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AGGIORNAMENTO SCIENTIFICO PERMANENTE IN MEDICINA VETERINARIA

Mercoledì, 28 Marzo 2007

Diagnosi e trattamento del vomito nel cane

  • Affinché gli antiemetici siano efficaci, occorre conoscerne il meccanismo d'azione
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Diagnosi e trattamento del vomito nel caneProsegue con l'iter diagnostico e terapeutico la seconda parte dell'approccio di Reto Neiger all'emesi canina (Prima parte: Fisiopatologia e cause del vomito nel cane, vet.journal 16-03-2007) . Dopo aver definito i sintomi, occorre raccogliere un'anamnesi completa. È importante chiedere al proprietario informazioni circa la durata, il tipo e la frequenza del vomito. Bisogna inoltre stabilire se il problema è acuto o cronico (cioè presente da più di due settimane).

Se non è possibile osservare il sintomo in ambulatorio, in genere si può differenziare tra vomito e rigurgito basandosi solamente sulla descrizione del proprietario. A volte il proprietario fa confusione tra vomito, conati, tosse e disfagia.

L'aspetto del vomito è importante: il cibo non digerito proviene in genere dallo stomaco o dall'esofago, mentre il cibo parzialmente digerito o misto a bile origina solitamente dall'intestino tenue craniale. Un aspetto fecale del vomito indica la presenza di ileo. Il sangue fresco suggerisce un'emorragia acuta, mentre un aspetto a fondo di caffè è presente quando il sangue è stato esposto gli acidi gastrici più a lungo.

Occorre anche stabilire la relazione temporale tra il vomito e l'assunzione di cibo o acqua. Se il vomito si verifica 8-10 ore dopo il pasto, momento in cui lo stomaco dovrebbe essere vuoto, si può presumere un disturbo dello svuotamento gastrico. Se invece il sintomo compare dopo un lungo periodo di digiuno, può trattarsi della cosiddetta "sindrome del vomito preprandiale", le cui cause non sono ancora completamente note. Cambiamenti dell'alimentazione possono anch'essi indurre il vomito, soprattutto nel cane giovane introdotto in una nuova casa o nel cane più adulto che sviluppa intolleranze o allergie alimentari.

Il trattamento preliminare del vomito e la somministrazione di farmaci per la terapia di altre condizioni patologiche possono fornire indicazioni sulle cause della patologia in corso. La somministrazione a lungo termine di antinfiammatori non steroidei può determinare la formazione di ulcere gastroenteriche. Inoltre, occorre determinare se il cane ha l'abitudine di ingerire corpi estranei, se i casa mancano dei giocattoli, o sono stati utilizzati veleni, se il cane ha accesso a prodotti per la pulizia o la disinfezione, o ancora se ha l'abitudine di rovistare nella spazzatura. Tutte queste formazioni possono essere utili.

Oltre a spiegare il motivo della visita attuale, si dovrebbero chiedere al proprietario informazioni circa le condizioni di salute di base dell'animale. Per esempio, in presenza di problemi endocrinologici spesso è presente poliuria/polidipsia, il dimagramento suggerisce una malattia sistemica. Nell'anamnesi dovrebbero essere inclusi aspetti particolari riferiti alle condizioni di vita dell'animale, quali la convivenza o il contatto con persone o animali ammalati. Inoltre, lo stato vaccinale permette di valutare le cause infettive, ad esempio la parvovirosi, soprattutto nei cani giovani.

Dopo l'anamnesi, si effettua un esame clinico completo. In questo modo si valutano le condizioni generali dell'animale e dei principali apparati. La presenza di membrane itteriche, per esempio, indica il coinvolgimento del fegato e la necessità di ulteriori esami. Poiché i corpi estranei lineari sono possibili cause di vomito, occorre esaminare attentamente la cavità orale, soprattutto la zona sotto la lingua. La presenza di ulcere mucosali e l'odore uremico sono segni di insufficienza renale con gastrite uremica. Quando la causa è un'infiammazione o un'infezione, in genere è presente febbre, mentre disturbi del ritmo cardiaco sono presenti nella fase critica dell’ipoadrenocorticismo.

L'attento esame dell'addome può rivelare la raccolta di liquido (es. peritonite, cardiopatia destra), timpanismo (dilatazione/torsione gastrica), corpi estranei palpabili e tumori intestinali. Oltre allo stomaco e all’intestino, occorre valutare anche fegato, milza, reni e vescica. È possibile rilevare l'aumento dei rumori intestinali o un rumore di sciacquio, oppure un’atonia. L'esplorazione rettale consente di valutare la superficie della mucosa rettale ed eventuali alterazioni della regione anale (tumori, ernia), così come il contenuto intestinale (corpi estranei, consistenza e colore delle feci, coprostasi).

Poiché il vomito può avere origine centrale, è necessario valutare lo stato neurologico, qualora altri esami non rivelino indicazioni chiare. Nelle malattie del sistema nervoso centrale o nelle malattie vestibolari in genere sono presenti altri sintomi quali nistagmo, anomalie nella posizione della testa e movimenti circolari, in presenza o meno di alterazioni dello stato di coscienza. Quando non ci sono altri reperti, si dovrebbero ricercare cause di dolore o stress.

Il piano diagnostico dipende dalla durata del vomito. Il vomito può essere trattato in maniera sintomatica, qualora siano presenti solo lievi alterazioni cliniche. In concomitanza con questo trattamento si dovrebbe effettuare un esame parassitologico delle feci, prescrivendo un trattamento antiparassitario in caso di risultato positivo. Se si sospetta un problema alimentare, un vomito farmaco-indotto o la presenza di corpi estranei facilmente rimovibili, il trattamento sintomatico dovrebbe essere integrato con le adeguate misure terapeutiche.

Un quadro clinico grave, evidenze di una malattia sistemica o il mancato miglioramento in seguito alla terapia sintomatica devono essere seguiti immediatamente da un approfondimento diagnostico: esame ematologico ed ematochimico completo, analisi delle urine, esame delle feci ed esame radiografico in due proiezioni. Gli esami del sangue, delle urine e delle feci possono indicare una malattia specifica. Se il reperto radiografico non è chiaro, è consigliabile effettuare uno studio contrastografico o un esame ecografico. Quando possibile, si dovrebbe impostare una terapia mirata.

In caso di vomito cronico, i passi diagnostici sopra elencati devono essere intrapresi il più rapidamente possibile. In presenza di ematemesi, si devono verificare eventuali disordini della coagulazione o un'origine farmaco-indotta. Se queste due ipotesi sono negative, possono essere utili ulteriori metodiche diagnostiche per immagine: la gastroduodenoscopia può mostrare erosioni e ulcere mucosali o tumori altrimenti non evidenziabili. Nel corso di ogni esame endoscopico occorre effettuare prelievi bioptici in varie aree gastriche e intestinali. In presenza di masse o ostruzioni generalmente si procede alla laparotomia.

In assenza di ematemesi o masse, occorre definire se la causa ha origine intestinale o non intestinale. A questo scopo, si effettuano esami radiografici ed ecografici, la determinazione degli acidi biliari, degli ormoni tiroidei e surrenali, della gastrina (se si sospetta un gastrinoma) e l'esame neurologico e tossicologico.

Se si sospetta un problema intestinale, si deve stabilire se effettuare una biopsia per via endoscopica oppure laparotomica. L'endoscopia consente di valutare macroscopicamente l'intera mucosa gastrica e duodenale, ma la procedura è limitata a questi segmenti e la biopsia non include l'intera parete gastrointestinale. Per questo motivo, in alcuni casi, è preferibile la laparotomia, che consente di effettuare prelievi dall'intero segmento intestinale e dagli altri organi addominali. I reperti istopatologici consentono in genere di intraprendere una terapia che, se possibile, dovrebbe essere mirata alla causa.

Il trattamento del sintomo vomito è necessario non appena si manifestino segni clinici generali e/o se si prevedano alterazioni dell'equilibrio idroelettrolitico. I farmaci disponibili per il trattamento del vomito sono svariati e la scelta dipende dalla sospetta sede di malattia e dall’effetto desiderato.

Gli antistaminici (es. difenidramina, 2-4 mg/kg PO/IM, ogni 8 ore) bloccano principalmente i recettori H1 dell'apparato vestibolare e in misura minore della zona chemorecettoriale. Si utilizzano per trattare il vomito che origina in questa regione.

Gli antagonisti della dopamina (es. metoclopramide, 0,2-0,5 mg/kg PO, SC, ogni 6 ore; 1-2 mg/kg al giorno per somministrazione EV lenta; 1,3 µg/kg/min) agiscono principalmente sulla zona chemorecettoriale e prevengono il vomito causato, per esempio, da tossine batteriche o uremia. Hanno anche un effetto periferico, intervenendo nelle modificazioni mioelettriche intestinali del riflesso del vomito. Lo stesso principio induce un effetto procinetico che può essere utile nel ritardato svuotamento gastrico.

I derivati fenotiazinici (es. clorpromazina 0,5-4 mg/kg SC ogni 8 ore; 1 mg/kg ogni 8 ore) agiscono sulla trasmissione nervosa nel centro del vomito e sono molto efficaci in un'ampia gamma di condizioni. Hanno anche un modico effetto anticolinergico. L'effetto antiemetico può essere ottenuto con bassi dosaggi, tuttavia possono essere necessarie dosi maggiori che sono associate a un effetto sedativo. L'effetto desiderato sui recettori alfa-2 ha un'azione sia antiemetica sia ipertensiva, per questo i fenotiazinici possono essere utilizzati solo in animali ben idratati.

I morfinici (es. fentanyl, 0,01 mg/kg SC) inizialmente inducono il vomito, ma in seguito si legano ai recettori per gli oppiacei nel centro del vomito e arrestano il sintomo. Anche in questo caso è possibile un effetto sedativo.

I butirrofenoni (es. aloperidolo, 0,02-0,1 mg/kg IM) sono efficaci nel prevenire l’emesi indotta dai narcotici. A dosaggi più elevati hanno effetto anche sul centro del vomito.

L’ondansetron (0,05-0,1 mg/kg due o tre volte al giorno, per somministrazione EV lenta) è un antagonista selettivo del recettore 5HT3 della serotonina, un importante mediatore del riflesso del vomito. Il farmaco si è dimostrato efficace in medicina umana nei pazienti sottoposti a chemioterapia (in particolare con cisplatino) che manifestano vomito incoercibile. È inoltre sempre più utilizzato anche negli animali sottoposti a chemioterapia. Questo farmaco può essere utilizzato quando la clorpromazina la metoclopramide non sono sufficienti.

Recentemente si è scoperto che la sostanza P induce l’emesi, come la neurochinina (NK), agendo sui recettori NK-1, sia a livello periferico (stomaco, intestino) sia a livello centrale (zona chemiorecettoriale, centro del vomito). In diversi studi, il maropitant, un antagonista dei recettori NK-1, si è dimostrato in grado di sopprimere molto efficacemente il vomito di origine centrale e periferica nel cane. Questo nuovo principio attivo sarà presto disponibile in commercio.

Riassumendo, esistono numerosi principi attivi utilizzabili per la terapia del vomito, caratterizzati da diversi meccanismi d'azione. L'approccio ideale dovrebbe essere volto a definire innanzitutto la causa e successivamente impostare una terapia mirata.




Testo di Reto Neiger (Justus-Liebig University, Giessen, Germania)




Maria Grazia Monzeglio Med Vet PhD
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Diagnosi e trattamento del vomito nel caneProsegue con l'iter diagnostico e terapeutico la seconda parte dell'approccio di Reto Neiger all'emesi canina (Prima parte: Fisiopatologia e cause del vomito nel cane, vet.journal 16-03-2007) . Dopo aver definito i sintomi, occorre raccogliere un'anamnesi completa. È importante chiedere al proprietario informazioni circa la durata, il tipo e la frequenza del vomito. Bisogna inoltre stabilire se il problema è acuto o cronico (cioè presente da più di due settimane).

Se non è possibile osservare il sintomo in ambulatorio, in genere si può differenziare tra vomito e rigurgito basandosi solamente sulla descrizione del proprietario. A volte il proprietario fa confusione tra vomito, conati, tosse e disfagia.

L'aspetto del vomito è importante: il cibo non digerito proviene in genere dallo stomaco o dall'esofago, mentre il cibo parzialmente digerito o misto a bile origina solitamente dall'intestino tenue craniale. Un aspetto fecale del vomito indica la presenza di ileo. Il sangue fresco suggerisce un'emorragia acuta, mentre un aspetto a fondo di caffè è presente quando il sangue è stato esposto gli acidi gastrici più a lungo.

Occorre anche stabilire la relazione temporale tra il vomito e l'assunzione di cibo o acqua. Se il vomito si verifica 8-10 ore dopo il pasto, momento in cui lo stomaco dovrebbe essere vuoto, si può presumere un disturbo dello svuotamento gastrico. Se invece il sintomo compare dopo un lungo periodo di digiuno, può trattarsi della cosiddetta "sindrome del vomito preprandiale", le cui cause non sono ancora completamente note. Cambiamenti dell'alimentazione possono anch'essi indurre il vomito, soprattutto nel cane giovane introdotto in una nuova casa o nel cane più adulto che sviluppa intolleranze o allergie alimentari.

Il trattamento preliminare del vomito e la somministrazione di farmaci per la terapia di altre condizioni patologiche possono fornire indicazioni sulle cause della patologia in corso. La somministrazione a lungo termine di antinfiammatori non steroidei può determinare la formazione di ulcere gastroenteriche. Inoltre, occorre determinare se il cane ha l'abitudine di ingerire corpi estranei, se i casa mancano dei giocattoli, o sono stati utilizzati veleni, se il cane ha accesso a prodotti per la pulizia o la disinfezione, o ancora se ha l'abitudine di rovistare nella spazzatura. Tutte queste formazioni possono essere utili.

Oltre a spiegare il motivo della visita attuale, si dovrebbero chiedere al proprietario informazioni circa le condizioni di salute di base dell'animale. Per esempio, in presenza di problemi endocrinologici spesso è presente poliuria/polidipsia, il dimagramento suggerisce una malattia sistemica. Nell'anamnesi dovrebbero essere inclusi aspetti particolari riferiti alle condizioni di vita dell'animale, quali la convivenza o il contatto con persone o animali ammalati. Inoltre, lo stato vaccinale permette di valutare le cause infettive, ad esempio la parvovirosi, soprattutto nei cani giovani.

Dopo l'anamnesi, si effettua un esame clinico completo. In questo modo si valutano le condizioni generali dell'animale e dei principali apparati. La presenza di membrane itteriche, per esempio, indica il coinvolgimento del fegato e la necessità di ulteriori esami. Poiché i corpi estranei lineari sono possibili cause di vomito, occorre esaminare attentamente la cavità orale, soprattutto la zona sotto la lingua. La presenza di ulcere mucosali e l'odore uremico sono segni di insufficienza renale con gastrite uremica. Quando la causa è un'infiammazione o un'infezione, in genere è presente febbre, mentre disturbi del ritmo cardiaco sono presenti nella fase critica dell’ipoadrenocorticismo.

L'attento esame dell'addome può rivelare la raccolta di liquido (es. peritonite, cardiopatia destra), timpanismo (dilatazione/torsione gastrica), corpi estranei palpabili e tumori intestinali. Oltre allo stomaco e all’intestino, occorre valutare anche fegato, milza, reni e vescica. È possibile rilevare l'aumento dei rumori intestinali o un rumore di sciacquio, oppure un’atonia. L'esplorazione rettale consente di valutare la superficie della mucosa rettale ed eventuali alterazioni della regione anale (tumori, ernia), così come il contenuto intestinale (corpi estranei, consistenza e colore delle feci, coprostasi).

Poiché il vomito può avere origine centrale, è necessario valutare lo stato neurologico, qualora altri esami non rivelino indicazioni chiare. Nelle malattie del sistema nervoso centrale o nelle malattie vestibolari in genere sono presenti altri sintomi quali nistagmo, anomalie nella posizione della testa e movimenti circolari, in presenza o meno di alterazioni dello stato di coscienza. Quando non ci sono altri reperti, si dovrebbero ricercare cause di dolore o stress.

Il piano diagnostico dipende dalla durata del vomito. Il vomito può essere trattato in maniera sintomatica, qualora siano presenti solo lievi alterazioni cliniche. In concomitanza con questo trattamento si dovrebbe effettuare un esame parassitologico delle feci, prescrivendo un trattamento antiparassitario in caso di risultato positivo. Se si sospetta un problema alimentare, un vomito farmaco-indotto o la presenza di corpi estranei facilmente rimovibili, il trattamento sintomatico dovrebbe essere integrato con le adeguate misure terapeutiche.

Un quadro clinico grave, evidenze di una malattia sistemica o il mancato miglioramento in seguito alla terapia sintomatica devono essere seguiti immediatamente da un approfondimento diagnostico: esame ematologico ed ematochimico completo, analisi delle urine, esame delle feci ed esame radiografico in due proiezioni. Gli esami del sangue, delle urine e delle feci possono indicare una malattia specifica. Se il reperto radiografico non è chiaro, è consigliabile effettuare uno studio contrastografico o un esame ecografico. Quando possibile, si dovrebbe impostare una terapia mirata.

In caso di vomito cronico, i passi diagnostici sopra elencati devono essere intrapresi il più rapidamente possibile. In presenza di ematemesi, si devono verificare eventuali disordini della coagulazione o un'origine farmaco-indotta. Se queste due ipotesi sono negative, possono essere utili ulteriori metodiche diagnostiche per immagine: la gastroduodenoscopia può mostrare erosioni e ulcere mucosali o tumori altrimenti non evidenziabili. Nel corso di ogni esame endoscopico occorre effettuare prelievi bioptici in varie aree gastriche e intestinali. In presenza di masse o ostruzioni generalmente si procede alla laparotomia.

In assenza di ematemesi o masse, occorre definire se la causa ha origine intestinale o non intestinale. A questo scopo, si effettuano esami radiografici ed ecografici, la determinazione degli acidi biliari, degli ormoni tiroidei e surrenali, della gastrina (se si sospetta un gastrinoma) e l'esame neurologico e tossicologico.

Se si sospetta un problema intestinale, si deve stabilire se effettuare una biopsia per via endoscopica oppure laparotomica. L'endoscopia consente di valutare macroscopicamente l'intera mucosa gastrica e duodenale, ma la procedura è limitata a questi segmenti e la biopsia non include l'intera parete gastrointestinale. Per questo motivo, in alcuni casi, è preferibile la laparotomia, che consente di effettuare prelievi dall'intero segmento intestinale e dagli altri organi addominali. I reperti istopatologici consentono in genere di intraprendere una terapia che, se possibile, dovrebbe essere mirata alla causa.

Il trattamento del sintomo vomito è necessario non appena si manifestino segni clinici generali e/o se si prevedano alterazioni dell'equilibrio idroelettrolitico. I farmaci disponibili per il trattamento del vomito sono svariati e la scelta dipende dalla sospetta sede di malattia e dall’effetto desiderato.

Gli antistaminici (es. difenidramina, 2-4 mg/kg PO/IM, ogni 8 ore) bloccano principalmente i recettori H1 dell'apparato vestibolare e in misura minore della zona chemorecettoriale. Si utilizzano per trattare il vomito che origina in questa regione.

Gli antagonisti della dopamina (es. metoclopramide, 0,2-0,5 mg/kg PO, SC, ogni 6 ore; 1-2 mg/kg al giorno per somministrazione EV lenta; 1,3 µg/kg/min) agiscono principalmente sulla zona chemorecettoriale e prevengono il vomito causato, per esempio, da tossine batteriche o uremia. Hanno anche un effetto periferico, intervenendo nelle modificazioni mioelettriche intestinali del riflesso del vomito. Lo stesso principio induce un effetto procinetico che può essere utile nel ritardato svuotamento gastrico.

I derivati fenotiazinici (es. clorpromazina 0,5-4 mg/kg SC ogni 8 ore; 1 mg/kg ogni 8 ore) agiscono sulla trasmissione nervosa nel centro del vomito e sono molto efficaci in un'ampia gamma di condizioni. Hanno anche un modico effetto anticolinergico. L'effetto antiemetico può essere ottenuto con bassi dosaggi, tuttavia possono essere necessarie dosi maggiori che sono associate a un effetto sedativo. L'effetto desiderato sui recettori alfa-2 ha un'azione sia antiemetica sia ipertensiva, per questo i fenotiazinici possono essere utilizzati solo in animali ben idratati.

I morfinici (es. fentanyl, 0,01 mg/kg SC) inizialmente inducono il vomito, ma in seguito si legano ai recettori per gli oppiacei nel centro del vomito e arrestano il sintomo. Anche in questo caso è possibile un effetto sedativo.

I butirrofenoni (es. aloperidolo, 0,02-0,1 mg/kg IM) sono efficaci nel prevenire l’emesi indotta dai narcotici. A dosaggi più elevati hanno effetto anche sul centro del vomito.

L’ondansetron (0,05-0,1 mg/kg due o tre volte al giorno, per somministrazione EV lenta) è un antagonista selettivo del recettore 5HT3 della serotonina, un importante mediatore del riflesso del vomito. Il farmaco si è dimostrato efficace in medicina umana nei pazienti sottoposti a chemioterapia (in particolare con cisplatino) che manifestano vomito incoercibile. È inoltre sempre più utilizzato anche negli animali sottoposti a chemioterapia. Questo farmaco può essere utilizzato quando la clorpromazina la metoclopramide non sono sufficienti.

Recentemente si è scoperto che la sostanza P induce l’emesi, come la neurochinina (NK), agendo sui recettori NK-1, sia a livello periferico (stomaco, intestino) sia a livello centrale (zona chemiorecettoriale, centro del vomito). In diversi studi, il maropitant, un antagonista dei recettori NK-1, si è dimostrato in grado di sopprimere molto efficacemente il vomito di origine centrale e periferica nel cane. Questo nuovo principio attivo sarà presto disponibile in commercio.

Riassumendo, esistono numerosi principi attivi utilizzabili per la terapia del vomito, caratterizzati da diversi meccanismi d'azione. L'approccio ideale dovrebbe essere volto a definire innanzitutto la causa e successivamente impostare una terapia mirata.




Testo di Reto Neiger (Justus-Liebig University, Giessen, Germania)




Maria Grazia Monzeglio Med Vet PhD
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