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AGGIORNAMENTO SCIENTIFICO PERMANENTE IN MEDICINA VETERINARIA

Lunedì, 12 Luglio 2010

Escissione chirurgica delle neoplasie endocrine del cane

  • Indicazioni e tecniche per la surrenalectomia e la tiroidectomia. Nicoli al 65° Congresso SCIVAC
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Escissione chirurgica delle neoplasie endocrine del caneCurva d’apprendimento, studio dell’anatomia, conoscenza e applicazione delle tecniche chirurgiche ed esperienza sono la base di partenza per un buon risultato nel trattamento chirurgico delle neoplasie endocrine. L’approccio multidisciplinare poi, con l’avvalersi di competenze e informazioni ricevute e scambiate con il diagnosta per immagini, l’internista, l’anestesista e l’intensivista è la chiave per un successo terapeutico più probabile. Ne ha parlato Stefano Nicoli (Med Vet, Reggio Emilia) al 65° Congresso Multisala SCIVAC di Rimini (28-30 maggio 2010).,

Nel trattare le singole ghiandole, il relatore ha iniziato descrivendo l’anatomia della tiroide e spiegando quali siano il corretto posizionamento e accesso chirurgico per l’esecuzione di un intervento di tiroidectomia: decubito dorsale con collo esteso aiutandosi con l’utilizzo di uno spessore morbido, sono importanti sia per visualizzare al meglio la neoplasia, sia per poter avere una visuale che permetta di distinguere e quindi evitare strutture importanti. Paratiroidi, grossi vasi del collo e tronco vago-simpatico sono strutture da preservare. Nel gatto, se possibile, prima dell’intervento, dovrebbe essere eseguita una terapia medica al fine di rendere il paziente eutiroideo attraverso la somministrazione di metimazolo.

La tecnica chirurgica, d’elezione soprattutto nei casi in cui la neoplasia sia abbastanza mobile e non adesa ai tessuti circostanti, prevede due tipi di approccio: quello extracapsulare e quello intracapsulare. La tecnica extracapsulare, se eseguita normalmente, può portare a ipoparatiroidismo, se invece eseguita nella forma modificata, permette di lasciare in situ una parte di capsula a cui rimane adesa la paratiroide. Nel caso della tecnica intracapsulare modificata, invece, prima viene scapsulato il lobo colpito dalla neoplasia, poi viene asportata la porzione caudale della capsula, lasciando così in sede la paratiroide.

Nei nostri animali, a differenza di quanto avviene nell’uomo, non viene usata frequentemente l’alcoolizzazione. In caso di presenza di metastasi, se in numero esiguo, è possibile eseguire la metastasectomia. La complicanza più importante, soprattutto in caso di neoplasie voluminose, è l’emorragia peri- e postoperatoria in quanto la neoplasia è sempre molto vascolarizzata. La prognosi, in questi pazienti, dipende dalla fissità della massa e dalle sue dimensioni e la sopravvivenza media oscilla dai 10 mesi nei casi più gravi ai 36 mesi. Nei casi gravi e non operabili, trattamenti radioterapici e con isotipi radioattivi aumentano sensibilmente la prognosi.

Se la neoplasia è a carico di una paratiroide, l’approccio chirurgico è il medesimo e durante la chirurgia si deve cercare di visualizzare tutte e quattro le paratiroidi per valutarne lo stato. Le neoplasie benigne, più frequenti, vanno asportate per via smussa, mentre quelle maligne, spesso, richiedono l’asportazione di una parte del lobo tiroideo. Un fattore da tenere sotto controllo, sia a breve che a lungo termine, è l’ipocalcemia post-operatoria, che può essere immediata per la rimozione di un adenoma con attività secernente o per l’erronea asportazione di gran parte del tessuto paratiroideo. La prognosi in caso di neoplasie paratiroidee tende ad essere buona, soprattutto se il soggetto non presenta patologie renali croniche. L’alcoolizzazione, in queste neoplasie, è una opzione terapeutica che può essere presa in considerazione.

Le ghiandole surrenali, infine, sono soggette a neoplasie che possono coinvolgere sia la parte corticale, come adenomi o carcinomi, sia la parte midollare (feocromocitomi). Sono tumori che, per la loro attività secernente e per l’anatomia stessa delle ghiandole, possono dare numerosi problemi, quindi una terapia chirurgica è quasi sempre auspicabile.

L’accesso chirurgico è generalmente mediano, anche se a volte è possibile aiutarsi con una incisione paracostale. Punti di repere molto utili per l’identificazione delle ghiandole sono le vene frenico-addominali ventrali. Va ricordato che la ghiandola surrenale di destra è posizionata più cranialmente e medialmente rispetto alla controlaterale e presenta un rapporto intimo con la vena cava caudale che, in caso di neoplasia, può renderne difficile la rimozione, poiché coinvolgente il vaso stesso. Inoltre è possibile la presenza di un trombo cavale, che se evidenziato attraverso un iter diagnostico approfondito, andrebbe rimosso mediante venotomia. A volte la neoplasia, se di notevoli dimensioni, può avere azione compressiva o addirittura invadere i vasi renali.

Complicanze molto frequenti della chirurgia sono l’emorragia addominale in fase intraoperatoria o retroperitoneale nelle 24-48 ore successive all’intervento. Il tasso di mortalità post-chirurgico del 10-20% tende, infatti, ad aumentare durante le fasi perioperatorie. Altra complicanza frequente può essere lo sviluppo di pancreatiti a seguito di manipolazioni eccessive.

L’asportazione di queste masse tumorali secernenti necessita, spesso, di una terapia medica preoperatoria al fine di evitare complicazioni gravi come fasi ipotensive, alterazioni dell’attività cardiaca e calo repentino della cortisolemia. In quest’ultimo caso, trattamenti con desametazone (0,02-0,04 mg/kg/h) o idrocortisone, possono essere utili per la preparazione del paziente alla chirurgia.

In caso di feocromocitomi la terapia d’elezione è chirurgica, dopo un adeguato trattamento preoperatorio con fenossibenzamina al fine di stabilizzare l’ipertensione. La prognosi è generalmente riservata ma se il soggetto supera la fase critica, la sopravvivenza media può essere elevata, fino a 46 mesi.

Infine il relatore ha fatto un breve accenno all’importanza della chirurgia nel risolvere neoplasie a carico dell’ipofisi mediante ipofisectomia. Questa tecnica, per ora eseguita in Europa solamente presso l’Università di Utrecht in Olanda, offrirebbe un’importante opzione terapeutica a soggetti affetti da iperadrenocorticismo pituitario. Ne va, quindi, auspicato a breve un più diffuso utilizzo anche nel nostro paese.


Si ringrazia Marco Zanatta (Med Vet, PhD, Bologna) per i dati forniti.



Maria Grazia Monzeglio Med Vet PhD
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Escissione chirurgica delle neoplasie endocrine del caneCurva d’apprendimento, studio dell’anatomia, conoscenza e applicazione delle tecniche chirurgiche ed esperienza sono la base di partenza per un buon risultato nel trattamento chirurgico delle neoplasie endocrine. L’approccio multidisciplinare poi, con l’avvalersi di competenze e informazioni ricevute e scambiate con il diagnosta per immagini, l’internista, l’anestesista e l’intensivista è la chiave per un successo terapeutico più probabile. Ne ha parlato Stefano Nicoli (Med Vet, Reggio Emilia) al 65° Congresso Multisala SCIVAC di Rimini (28-30 maggio 2010).,

Nel trattare le singole ghiandole, il relatore ha iniziato descrivendo l’anatomia della tiroide e spiegando quali siano il corretto posizionamento e accesso chirurgico per l’esecuzione di un intervento di tiroidectomia: decubito dorsale con collo esteso aiutandosi con l’utilizzo di uno spessore morbido, sono importanti sia per visualizzare al meglio la neoplasia, sia per poter avere una visuale che permetta di distinguere e quindi evitare strutture importanti. Paratiroidi, grossi vasi del collo e tronco vago-simpatico sono strutture da preservare. Nel gatto, se possibile, prima dell’intervento, dovrebbe essere eseguita una terapia medica al fine di rendere il paziente eutiroideo attraverso la somministrazione di metimazolo.

La tecnica chirurgica, d’elezione soprattutto nei casi in cui la neoplasia sia abbastanza mobile e non adesa ai tessuti circostanti, prevede due tipi di approccio: quello extracapsulare e quello intracapsulare. La tecnica extracapsulare, se eseguita normalmente, può portare a ipoparatiroidismo, se invece eseguita nella forma modificata, permette di lasciare in situ una parte di capsula a cui rimane adesa la paratiroide. Nel caso della tecnica intracapsulare modificata, invece, prima viene scapsulato il lobo colpito dalla neoplasia, poi viene asportata la porzione caudale della capsula, lasciando così in sede la paratiroide.

Nei nostri animali, a differenza di quanto avviene nell’uomo, non viene usata frequentemente l’alcoolizzazione. In caso di presenza di metastasi, se in numero esiguo, è possibile eseguire la metastasectomia. La complicanza più importante, soprattutto in caso di neoplasie voluminose, è l’emorragia peri- e postoperatoria in quanto la neoplasia è sempre molto vascolarizzata. La prognosi, in questi pazienti, dipende dalla fissità della massa e dalle sue dimensioni e la sopravvivenza media oscilla dai 10 mesi nei casi più gravi ai 36 mesi. Nei casi gravi e non operabili, trattamenti radioterapici e con isotipi radioattivi aumentano sensibilmente la prognosi.

Se la neoplasia è a carico di una paratiroide, l’approccio chirurgico è il medesimo e durante la chirurgia si deve cercare di visualizzare tutte e quattro le paratiroidi per valutarne lo stato. Le neoplasie benigne, più frequenti, vanno asportate per via smussa, mentre quelle maligne, spesso, richiedono l’asportazione di una parte del lobo tiroideo. Un fattore da tenere sotto controllo, sia a breve che a lungo termine, è l’ipocalcemia post-operatoria, che può essere immediata per la rimozione di un adenoma con attività secernente o per l’erronea asportazione di gran parte del tessuto paratiroideo. La prognosi in caso di neoplasie paratiroidee tende ad essere buona, soprattutto se il soggetto non presenta patologie renali croniche. L’alcoolizzazione, in queste neoplasie, è una opzione terapeutica che può essere presa in considerazione.

Le ghiandole surrenali, infine, sono soggette a neoplasie che possono coinvolgere sia la parte corticale, come adenomi o carcinomi, sia la parte midollare (feocromocitomi). Sono tumori che, per la loro attività secernente e per l’anatomia stessa delle ghiandole, possono dare numerosi problemi, quindi una terapia chirurgica è quasi sempre auspicabile.

L’accesso chirurgico è generalmente mediano, anche se a volte è possibile aiutarsi con una incisione paracostale. Punti di repere molto utili per l’identificazione delle ghiandole sono le vene frenico-addominali ventrali. Va ricordato che la ghiandola surrenale di destra è posizionata più cranialmente e medialmente rispetto alla controlaterale e presenta un rapporto intimo con la vena cava caudale che, in caso di neoplasia, può renderne difficile la rimozione, poiché coinvolgente il vaso stesso. Inoltre è possibile la presenza di un trombo cavale, che se evidenziato attraverso un iter diagnostico approfondito, andrebbe rimosso mediante venotomia. A volte la neoplasia, se di notevoli dimensioni, può avere azione compressiva o addirittura invadere i vasi renali.

Complicanze molto frequenti della chirurgia sono l’emorragia addominale in fase intraoperatoria o retroperitoneale nelle 24-48 ore successive all’intervento. Il tasso di mortalità post-chirurgico del 10-20% tende, infatti, ad aumentare durante le fasi perioperatorie. Altra complicanza frequente può essere lo sviluppo di pancreatiti a seguito di manipolazioni eccessive.

L’asportazione di queste masse tumorali secernenti necessita, spesso, di una terapia medica preoperatoria al fine di evitare complicazioni gravi come fasi ipotensive, alterazioni dell’attività cardiaca e calo repentino della cortisolemia. In quest’ultimo caso, trattamenti con desametazone (0,02-0,04 mg/kg/h) o idrocortisone, possono essere utili per la preparazione del paziente alla chirurgia.

In caso di feocromocitomi la terapia d’elezione è chirurgica, dopo un adeguato trattamento preoperatorio con fenossibenzamina al fine di stabilizzare l’ipertensione. La prognosi è generalmente riservata ma se il soggetto supera la fase critica, la sopravvivenza media può essere elevata, fino a 46 mesi.

Infine il relatore ha fatto un breve accenno all’importanza della chirurgia nel risolvere neoplasie a carico dell’ipofisi mediante ipofisectomia. Questa tecnica, per ora eseguita in Europa solamente presso l’Università di Utrecht in Olanda, offrirebbe un’importante opzione terapeutica a soggetti affetti da iperadrenocorticismo pituitario. Ne va, quindi, auspicato a breve un più diffuso utilizzo anche nel nostro paese.


Si ringrazia Marco Zanatta (Med Vet, PhD, Bologna) per i dati forniti.



Maria Grazia Monzeglio Med Vet PhD
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