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AGGIORNAMENTO SCIENTIFICO PERMANENTE IN MEDICINA VETERINARIA

Venerdì, 05 Maggio 2006

Il trauma addominale

  • Quando è necessaria la chirurgia e come riconoscere le conseguenze del trauma addominale. Il punto al Seminario SCIVAC di Verona
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Il trauma addominaleSi è tenuto a Verona il Seminario SCIVAC dal titolo “Patologie chirurgiche delle pareti addominale e toracica” (22-23 aprile). Di trauma addominale ha parlato a fondo Luca Formaggini, libero professionista di Novara.

L’eziologia del trauma addominale vede al primo posto gli incidenti stradali (6-13% del totale dei traumi addominali) che spesso provocano il coinvolgimento dell’addome insieme a traumi a carico di altre sedi; sono poi in causa ferite da arma da fuoco, ferite da morso, cadute dall’alto, schiacciamenti e maltrattamenti. Le conseguenze possono essere ernie, lacerazioni della parete muscolare dell’addome, perforazioni, contusioni, rotture ed avulsioni di organi addominali, pneumoperitoneo, versamenti (emo- ed uro-addome), peritoniti settiche e biliari. In caso di traumi addominali perforanti ci si trova sempre di fronte a notevole contaminazione, con conseguente necessità di eseguire una celiotomia esplorativa urgente. Nel trauma addominale chiuso, invece, non è sempre indicata l’immediata esplorazione chirurgica ed il punto cruciale dell’intervento medico è proprio la valutazione delle conseguenze del trauma stesso in modo da poter adottare le scelte terapeutiche più opportune.

L’esame clinico è il primo passo del percorso diagnostico ma non è sicuramente in grado, da solo, di consentire una corretta decisione operativa. E’ comunque possibile verificare la presenza di ematomi, tumefazioni cutanee che potrebbero suggerire la formazione di un’ernia, fratture pelviche o vertebrali. Il segno di Cullen consiste nella presenza di ematomi in sede ombelicale o prepubica; pur non essendo molto sensibile può indicare emoperitoneo. Il riscontro di dispnea può suggerire un’ernia diaframmatica, mentre vomito, diarrea od ematochezia possono essere associate a rotture d’organo. La rottura della vescica non sempre impedisce la minzione e quindi non va esclusa solo sulla base di questo riscontro.
L’addome può presentarsi disteso, in caso di presenza di abbondante versamento liquido o asimmetrico, ad esempio per rottura del tendine prepubico; quest’ultima è spesso gestibile con una certa tranquillità, ma può diventare un’emergenza se si verifica un incarceramento della vescica o del piccolo intestino. L’emorragia acuta è la prima causa di instabilità emodinamica e morte in seguito ad un trauma addominale: oltre ai classici segni clinici (pallore delle mucose, tachicardia, aumento del tempo di riempimento dei capillari) è utile ricordare che i due punti più significativi per indagare l’eventuale presenza di emorragia sono addome e spazio retroperitoneale.

Nel corso dell’esame clinico è necessario stabilire un accesso venoso ed eseguire il primo prelievo di sangue per avere subito i valori di ematocrito, proteine totali, glicemia, urea, lattati ed equilibrio acido-base (Minimum Data Base); sarà poi utile procedere a prelievi in serie per seguire il paziente con un trend di valori, ricordando che anche in presenza di emorragia interna l’ematocrito all’inizio può essere normale. Nel cane il riscontro di iperglicemia (140-150 mg/dl) nel soggetto traumatizzato è un segno prognostico sfavorevole e richiede immediate cure volte alla stabilizzazione emodinamica. La concentrazione di lattati è utilizzabile per definire il grado di shock. Il paziente va sempre cateterizzato, al fine di poter valutare la produzione di urina, importante test per valutare il grado di perfusione tissutale.

In sede diagnostica, nell’ottica di valutare correttamente le conseguenze del trauma e soprattutto la necessità di compiere una celiotomia esplorativa urgente, si possono utilizzare diverse metodiche. La paracentesi, anche utilizzando la tecnica dei quattro quadranti è un mezzo poco sensibile e può portare a numerosi risultati falsi negativi, visto che risulta diagnostica solo per presenza di abbondante liquido addominale (nell’ordine di 10 ml/kg di peso dell’animale). Il lavaggio peritoneale diagnostico è un metodo sensibile e specifico che forse proprio nell’eccessiva sensibilità trova il suo limite: si possono infatti avere molti falsi positivi (dovuti soprattutto a lesioni della parete addominale); in medicina umana è stato abbandonato sia perché portava ad un elevato numero di celiotomie non necessarie, sia perchè invasivo, analogamente alla paracentesi, potenzialmente associato a complicanze (perforazione di organi cavi, vasi splenici o della stessa milza), e non in grado di evidenziare lesioni retroperitoneali.

L’esame radiografico, poco sensibile analogamente alla paracentesi per evidenziare la presenza di versamento addominale, è molto utile per rilevare gas libero in addome, fatto quasi sempre associato alla rottura di organi cavi nonché indicazione assoluta per la chirurgia d’urgenza. La sede da controllare con particolare attenzione, laddove si raccoglie il gas, è collocata tra fegato e diaframma.

L’ecografia attualmente è considerata la tecnica diagnostica elettiva per sospetti traumi addominali: in particolare si parla di FAST, ovvero Focused Abdominal Sonography for Trauma, un rapido esame ecografico che sonda in modo standardizzato quattro aree dell’addome; è una tecnica che presenta una sensibilità del 96%, una specificità del 100%, è operatore-indipendente (cioè i risultati sono analoghi chiunque sia ad eseguire materialmente l’esame) e risulta ripetibile e rapida: in meno di sei minuti è possibile evidenziare la presenza di liquido in addome, quindi già durante la stabilizzazione di base del paziente. Al FAST è possibile associare un lavaggio peritoneale diagnostico o una paracentesi ecoguidata, per appurare la natura del liquido presente.
Unico limite del FAST è il fatto che non rileva rotture di organi non associate a versamento addominale; in medicina umana il paziente traumatizzato viene esaminato con la Tomografia Computerizzata. Non disponendo, in genere, della TC è comunque possibile utilizzare il FAST in associazione, ad esempio, all’esame radiografico.

E’ infine possibile ricorrere alla diagnosi laparoscopica; è un sistema sensibile ma richiede l’anestesia dell’animale (opportunamente stabilizzato) e prevede l’insufflazione di CO2 in cavità addominale e quindi un aumento della pressione addominale stessa.

Si arriva quindi al trattamento: va tenuto presente che tutti i pazienti con trauma addominale si trovano in condizioni di shock, con inadeguata ossigenazione dei tessuti rispetto alle loro necessità; la rianimazione prevede pertanto la correzione del debito di ossigeno, l’eliminazione dell’acidosi tissutale, il ripristino del normale metabolismo aerobico. Gli interventi terapeutici in questa fase saranno focalizzati al ripristino dei valori pressori, alla normalizzazione della frequenza cardiaca, all’ottenimento di un’adeguata produzione di urina, al raggiungimento di un normale stato del sensorio.

Le condizioni pericolose per la vita dell’animale sono ipotermia, acidosi e coagulopatia: insieme formano la cosiddetta “triade mortale” e conseguentemente vanno riconosciute e trattate.
La normalizzazione dell’animale va monitorata strumentalmente, in quanto alla “normalità clinica” nella maggior parte dei casi si accompagna la persistenza di deficit perfusivi importanti.
Particolare attenzione merita la normalizzazione dei valori pressori: si parla infatti di stabilizzazione normo- o ipotensiva (in pratica portare la pressione ematica del paziente a livelli normali o volutamente più bassi del normale); la stabilizzazione ipotensiva può essere consigliata in pazienti con compromissione dell’efficienza respiratoria (l’eccesso di fluidi può causare gravi danni polmonari) oppure in soggetti che hanno appena risolto una grave emorragia (una fluidoterapia troppo aggressiva potrebbe far riprendere l’emorragia stessa).

Diversamente si può optare per la stabilizzazione normotensiva (più indicata per la salvaguardia della funzione renale). I migliori risultati si ottengono somministrando piccoli volumi di soluzione salina ipertonica (6 %), eventualmente associata a destrano od etamido; la stabilizzazione a piccoli volumi migliora la perfusione tissutale, richiama liquido dall’endotelio edematoso, riduce la migrazione dei neutrofili. In pazienti con ematocrito inferiore al 15% ed emoglobina inferiore a 6 g/dl è indicata la terapia trasfusionale; si segnala la possibilità di recuperare il sangue dello stesso soggetto dalla cavità addominale (a patto che non siano presenti ovvie contaminazioni di origine gastroenterica od urinaria): è sangue che ha perso i fattori della coagulazione ma le emazie sono comunque in grado di svolgere la loro funzione.

La chirurgia va affrontata quando il soggetto è stato stabilizzato; a volte l’intervento chirurgico non può venire rimandato ed anzi è parte della stabilizzazione; in questo caso può essere opportuno eseguire una prima seduta chirurgica che consenta di ottenere una rapida emostasi, controllare la contaminazione, chiudere temporaneamente l’addome. Il paziente va quindi monitorato e trattato (attenzione, come detto, alla presenza di ipotermia, acidosi e coagulopatia) e solo a stabilizzazione avvenuta si procederà alla chirurgia definitiva, cui seguirà un nuovo periodo di monitoraggio.







Si ringrazia il Dott. Francesco Cervino, libero professionista di Trieste, per i dati forniti.

Maria Grazia Monzeglio Med Vet PhD
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Il trauma addominaleSi è tenuto a Verona il Seminario SCIVAC dal titolo “Patologie chirurgiche delle pareti addominale e toracica” (22-23 aprile). Di trauma addominale ha parlato a fondo Luca Formaggini, libero professionista di Novara.

L’eziologia del trauma addominale vede al primo posto gli incidenti stradali (6-13% del totale dei traumi addominali) che spesso provocano il coinvolgimento dell’addome insieme a traumi a carico di altre sedi; sono poi in causa ferite da arma da fuoco, ferite da morso, cadute dall’alto, schiacciamenti e maltrattamenti. Le conseguenze possono essere ernie, lacerazioni della parete muscolare dell’addome, perforazioni, contusioni, rotture ed avulsioni di organi addominali, pneumoperitoneo, versamenti (emo- ed uro-addome), peritoniti settiche e biliari. In caso di traumi addominali perforanti ci si trova sempre di fronte a notevole contaminazione, con conseguente necessità di eseguire una celiotomia esplorativa urgente. Nel trauma addominale chiuso, invece, non è sempre indicata l’immediata esplorazione chirurgica ed il punto cruciale dell’intervento medico è proprio la valutazione delle conseguenze del trauma stesso in modo da poter adottare le scelte terapeutiche più opportune.

L’esame clinico è il primo passo del percorso diagnostico ma non è sicuramente in grado, da solo, di consentire una corretta decisione operativa. E’ comunque possibile verificare la presenza di ematomi, tumefazioni cutanee che potrebbero suggerire la formazione di un’ernia, fratture pelviche o vertebrali. Il segno di Cullen consiste nella presenza di ematomi in sede ombelicale o prepubica; pur non essendo molto sensibile può indicare emoperitoneo. Il riscontro di dispnea può suggerire un’ernia diaframmatica, mentre vomito, diarrea od ematochezia possono essere associate a rotture d’organo. La rottura della vescica non sempre impedisce la minzione e quindi non va esclusa solo sulla base di questo riscontro.
L’addome può presentarsi disteso, in caso di presenza di abbondante versamento liquido o asimmetrico, ad esempio per rottura del tendine prepubico; quest’ultima è spesso gestibile con una certa tranquillità, ma può diventare un’emergenza se si verifica un incarceramento della vescica o del piccolo intestino. L’emorragia acuta è la prima causa di instabilità emodinamica e morte in seguito ad un trauma addominale: oltre ai classici segni clinici (pallore delle mucose, tachicardia, aumento del tempo di riempimento dei capillari) è utile ricordare che i due punti più significativi per indagare l’eventuale presenza di emorragia sono addome e spazio retroperitoneale.

Nel corso dell’esame clinico è necessario stabilire un accesso venoso ed eseguire il primo prelievo di sangue per avere subito i valori di ematocrito, proteine totali, glicemia, urea, lattati ed equilibrio acido-base (Minimum Data Base); sarà poi utile procedere a prelievi in serie per seguire il paziente con un trend di valori, ricordando che anche in presenza di emorragia interna l’ematocrito all’inizio può essere normale. Nel cane il riscontro di iperglicemia (140-150 mg/dl) nel soggetto traumatizzato è un segno prognostico sfavorevole e richiede immediate cure volte alla stabilizzazione emodinamica. La concentrazione di lattati è utilizzabile per definire il grado di shock. Il paziente va sempre cateterizzato, al fine di poter valutare la produzione di urina, importante test per valutare il grado di perfusione tissutale.

In sede diagnostica, nell’ottica di valutare correttamente le conseguenze del trauma e soprattutto la necessità di compiere una celiotomia esplorativa urgente, si possono utilizzare diverse metodiche. La paracentesi, anche utilizzando la tecnica dei quattro quadranti è un mezzo poco sensibile e può portare a numerosi risultati falsi negativi, visto che risulta diagnostica solo per presenza di abbondante liquido addominale (nell’ordine di 10 ml/kg di peso dell’animale). Il lavaggio peritoneale diagnostico è un metodo sensibile e specifico che forse proprio nell’eccessiva sensibilità trova il suo limite: si possono infatti avere molti falsi positivi (dovuti soprattutto a lesioni della parete addominale); in medicina umana è stato abbandonato sia perché portava ad un elevato numero di celiotomie non necessarie, sia perchè invasivo, analogamente alla paracentesi, potenzialmente associato a complicanze (perforazione di organi cavi, vasi splenici o della stessa milza), e non in grado di evidenziare lesioni retroperitoneali.

L’esame radiografico, poco sensibile analogamente alla paracentesi per evidenziare la presenza di versamento addominale, è molto utile per rilevare gas libero in addome, fatto quasi sempre associato alla rottura di organi cavi nonché indicazione assoluta per la chirurgia d’urgenza. La sede da controllare con particolare attenzione, laddove si raccoglie il gas, è collocata tra fegato e diaframma.

L’ecografia attualmente è considerata la tecnica diagnostica elettiva per sospetti traumi addominali: in particolare si parla di FAST, ovvero Focused Abdominal Sonography for Trauma, un rapido esame ecografico che sonda in modo standardizzato quattro aree dell’addome; è una tecnica che presenta una sensibilità del 96%, una specificità del 100%, è operatore-indipendente (cioè i risultati sono analoghi chiunque sia ad eseguire materialmente l’esame) e risulta ripetibile e rapida: in meno di sei minuti è possibile evidenziare la presenza di liquido in addome, quindi già durante la stabilizzazione di base del paziente. Al FAST è possibile associare un lavaggio peritoneale diagnostico o una paracentesi ecoguidata, per appurare la natura del liquido presente.
Unico limite del FAST è il fatto che non rileva rotture di organi non associate a versamento addominale; in medicina umana il paziente traumatizzato viene esaminato con la Tomografia Computerizzata. Non disponendo, in genere, della TC è comunque possibile utilizzare il FAST in associazione, ad esempio, all’esame radiografico.

E’ infine possibile ricorrere alla diagnosi laparoscopica; è un sistema sensibile ma richiede l’anestesia dell’animale (opportunamente stabilizzato) e prevede l’insufflazione di CO2 in cavità addominale e quindi un aumento della pressione addominale stessa.

Si arriva quindi al trattamento: va tenuto presente che tutti i pazienti con trauma addominale si trovano in condizioni di shock, con inadeguata ossigenazione dei tessuti rispetto alle loro necessità; la rianimazione prevede pertanto la correzione del debito di ossigeno, l’eliminazione dell’acidosi tissutale, il ripristino del normale metabolismo aerobico. Gli interventi terapeutici in questa fase saranno focalizzati al ripristino dei valori pressori, alla normalizzazione della frequenza cardiaca, all’ottenimento di un’adeguata produzione di urina, al raggiungimento di un normale stato del sensorio.

Le condizioni pericolose per la vita dell’animale sono ipotermia, acidosi e coagulopatia: insieme formano la cosiddetta “triade mortale” e conseguentemente vanno riconosciute e trattate.
La normalizzazione dell’animale va monitorata strumentalmente, in quanto alla “normalità clinica” nella maggior parte dei casi si accompagna la persistenza di deficit perfusivi importanti.
Particolare attenzione merita la normalizzazione dei valori pressori: si parla infatti di stabilizzazione normo- o ipotensiva (in pratica portare la pressione ematica del paziente a livelli normali o volutamente più bassi del normale); la stabilizzazione ipotensiva può essere consigliata in pazienti con compromissione dell’efficienza respiratoria (l’eccesso di fluidi può causare gravi danni polmonari) oppure in soggetti che hanno appena risolto una grave emorragia (una fluidoterapia troppo aggressiva potrebbe far riprendere l’emorragia stessa).

Diversamente si può optare per la stabilizzazione normotensiva (più indicata per la salvaguardia della funzione renale). I migliori risultati si ottengono somministrando piccoli volumi di soluzione salina ipertonica (6 %), eventualmente associata a destrano od etamido; la stabilizzazione a piccoli volumi migliora la perfusione tissutale, richiama liquido dall’endotelio edematoso, riduce la migrazione dei neutrofili. In pazienti con ematocrito inferiore al 15% ed emoglobina inferiore a 6 g/dl è indicata la terapia trasfusionale; si segnala la possibilità di recuperare il sangue dello stesso soggetto dalla cavità addominale (a patto che non siano presenti ovvie contaminazioni di origine gastroenterica od urinaria): è sangue che ha perso i fattori della coagulazione ma le emazie sono comunque in grado di svolgere la loro funzione.

La chirurgia va affrontata quando il soggetto è stato stabilizzato; a volte l’intervento chirurgico non può venire rimandato ed anzi è parte della stabilizzazione; in questo caso può essere opportuno eseguire una prima seduta chirurgica che consenta di ottenere una rapida emostasi, controllare la contaminazione, chiudere temporaneamente l’addome. Il paziente va quindi monitorato e trattato (attenzione, come detto, alla presenza di ipotermia, acidosi e coagulopatia) e solo a stabilizzazione avvenuta si procederà alla chirurgia definitiva, cui seguirà un nuovo periodo di monitoraggio.







Si ringrazia il Dott. Francesco Cervino, libero professionista di Trieste, per i dati forniti.

Maria Grazia Monzeglio Med Vet PhD
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