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AGGIORNAMENTO SCIENTIFICO PERMANENTE IN MEDICINA VETERINARIA

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Venerdì, 16 Ottobre 2009 12:16

Quando ospedalizzare il paziente felino?

Quando ospedalizzare il paziente felino?Il day-hospital, la terapia intensiva e la necessità di ospedalizzazione del paziente felino sono stati il tema di un Seminario nazionale organizzato da SCIVAC in collaborazione con SIMEF e SINUV che si è tenuto a Padova il 3 e 4 ottobre scorsi. Il programma scientifico prevedeva, nella prima giornata, l’approfondimento della gestione del ricovero del paziente felino sia in day-hospital che durante la lungodegenza; la seconda giornata è stata interamente dedicata alle patologie dell’apparato urinario.

La prima giornata si è aperta con la relazione della Dott. Clara Palestrini (Med Vet, PhD, Spec Etologia Applicata e Benessere Animale, Dipl ECVBM-CA, Milano) in cui è stato approfondito il concetto di stress come un meccanismo adattativo per la sopravvivenza dell’animale. La fonte dello stress è definita “stressore”. La risposta di un organismo ad uno stressore dà l’avvio a cambiamenti fisiologici (aumento dell’attività del sistema autonomo simpatico e diminuzione del parasimpatico) e cambiamenti comportamentali (fight, flight, freeze) che hanno lo scopo di predisporre l’organismo e massimizzare l’abilità dell’animale nella risposta al cambiamento.

Quando l’animale non riesce a sottrarsi alla fonte di stress questo diventa cronico, ed i comportamenti anormali possono rapidamente diventare una risposta appresa allo stressore o a stimoli che lo presagiscono. Uno stress incontrollato può determinare lo sviluppo di attività di sostituzione (continuo leccamento e grooming) e di comportamenti compulsivi, (fobie, aggressività, il perpetuarsi di risposte fisiologiche correlate allo stress) che possono avere effetti deleteri o patologici sull’organismo, come l’aumento continuo della cortisolemia o lo sviluppo della cistite idiopatica felina.

Indubbiamente una delle situazioni più stressanti che un animale, in particolare il gatto, può vivere, sono l’ospedalizzazione ed il rientro a casa dopo una lunga degenza. Il compito del veterinario è quindi di ridurre il più possibile gli eventi stressanti durante il ricovero del paziente tenendolo lontano da rumori, cani, evitando l’uso di gabbie di contenzione e premiando l’animale con del cibo quando è possibile. E’ inoltre molto importante istruire il proprietario su come dovrà comportarsi per reintrodurre il gatto in casa in particolare se sono presenti altri animali.

La seconda relazione della giornata, esposta dal Dott. Giuliano Ravasio ( Med Vet, Dottore di Ricerca, Milano), ha affrontato il tema del paziente felino aggressivo e della sua contenzione farmacologica. La scelta del protocollo anestetico da utilizzare, afferma il Dott Ravasio, deve essere effettuata in base allo stato clinico del paziente, al temperamento, al tipo di procedura da effettuare e alla sua durata, e deve garantire un adeguato controllo del dolore pre- e postoperatorio. Generalmente è consigliato utilizzare categorie farmacologiche differenti che svolgono un’azione sinergica tra loro, in modo da limitare i dosaggi e gli effetti collaterali dei farmaci ed aumentando l’efficacia d’azione. La contenzione farmacologica si rende necessaria ogni qualvolta la manipolazione dell’animale, in particolare nei pazienti “inavvicinabili”, porti ad una condizione stressante, in grado di mettere in pericolo la vita del paziente stesso.

Nell’ottica dell’anestesia multimodale si possono utilizzare associazioni a bassi dosaggi di oppioidi (effetto sedativo e analgesico), benzodiazepine (effetto miorilassante e ipnotico) ed alfa 2 agonisti (effetto sedativo, analgesico e miorilassante). Si dovrà porre particolare attenzione ai pazienti con dubbia funzionalità cardiocircolatoria.

Le tre relazioni seguenti sono state presentate dalla Dott.ssa Chiara Valtolina (Med Vet, Dottore di Ricerca, MRCVS, Londra (UK)). Con la prima è stato discusso il tema della nutrizione del gatto anoressico, rispondendo al quesito quando e come iniziare il supporto nutrizionale. Il “digiuno da stress”, infatti, porta allo sviluppo di uno stato catabolico, caratterizzato da un’alterazione del metabolismo energetico basale, compromissione della funzionalità immunologica, perdita di massa magra e diminuita capacità riparativa tissutale. Inoltre, nella popolazione felina, l’anoressia prolungata può portare allo sviluppo della lipidosi epatica. Il supporto nutrizionale, quindi, deve essere iniziato non appena l’animale è stabilizzato dal punto di vista emodinamico ed elettrolitico ed in tutti i pazienti che sono anoressici/disoressici da tre o quattro giorni.

La scelta può ricadere sulla nutrizione enterale o parenterale. La prima scelta dovrebbe essere sempre la nutrizione enterale, perchè è la più fisiologica. Vengono utilizzati a tale scopo il sondino naso-esofageo, la sonda esofagea, il tubo gastrostomico e il sondino digiunostomico. La nutrizione parenterale è invece indicata quando vi sono specifiche controindicazioni all’utilizzo dell’apparato gastroenterico, ad esempio vomito continuo, pancreatite, malassorbimento. Viene suddivisa in totale (copre il 100% del fabbisogno calorico giornaliero)e periferica o parziale( apporta solo il 40-60% del fabbisogno). La nutrizione parenterale totale, utilizzando soluzioni con un’osmolarità molto elevata rispetto a quella del plasma, necessita di un catetere venoso centrale; la nutrizione periferica invece può essere somministrata attraverso un catetere venoso periferico.

Le soluzioni utilizzate contengono amminoacidi, destrosio in diverse concentrazioni e lipidi. Le complicazioni associate possono essere meccaniche, settiche e metaboliche, tra queste la sindrome da rialimentazione (diminuzione delle concentrazioni plamatiche di K e P data da un eccessivo aumento di insulina) e iperglicemia.

La dott.ssa Valtolina ha proseguito trattando l’argomento della fluidoterapia, mettendo a confronto le varie vie di somministrazione e dando indicazioni sulle possibili soluzioni da infondere. Ha inoltre sottolineato che la fluidoterapia è da considerarsi come un farmaco, quindi i suoi effetti devono essere costantemente monitorati per apprezzarne i benefici e le possibili complicazioni ad esso associate, e di conseguenza per modificare e riadattare il piano terapeutico alle esigenze del paziente.

Per pianificare correttamente la fluidoterapia è estremamente importante apprezzare la differenza tra ipoperfusione e disidratazione. L’ipoperfusione si riferisce ad un deficit circolatorio, che risulta in un’inadeguata distribuzione di ossigeno e nutrienti ai tessuti ( shock ipovolemico e distributivo). In questo caso è necessario intervenire somministrando dei boli di fluido (cristalloidi, colloidi o prodotti ematici) in un breve periodo di tempo, per ripristinare la volemia. La disidratazione, invece, è una riduzione dell’acqua libera nell’organismo, o la perdita di acqua e soluti in eccesso. A seconda della percentuale di disidratazione i pazienti mostreranno segni clinici diversi, fino allo shock ipovolemico quando la percentuale supera il 12-15%. In questo caso le soluzioni di prima scelta sono le soluzioni cristalloidi bilanciate per ripristinare la concentrazione di fluidi nei comparti intracellulare e interstiziale.

La quantità di fluido da infondere viene calcolata usando la formula: (peso corporeo (Kg) x percentuale di disidratazione (deficit)) + estimate perdite (ml) + fluido di mantenimento (ml) = ml totali, da somministrare in 12-36 ore. Le vie a disposizione sono: la via orale, che è la più fisiologica ma può essere utilizzata solo per il mantenimento quando il paziente è stabile; la via sottocutanea, utilizzata solo per il mantenimento e in casi di disidratazione lieve; la via endovenosa, che è la prima scelta nel paziente critico perché dà la possibilità di infondere grandi quantità di fluidi con un rapido assorbimento; la via intraossea, da utilizzare solamente nei cuccioli. Le soluzioni utilizzate sono: le soluzioni cristalloidi isotoniche, che si distribuiscono rapidamente nello spazio interstiziale; le soluzioni colloidali, che rimangono a lungo nello spazio vascolare, utili quando i cristalloidi non sono sufficienti per ristabilire l’equilibrio emodinamico; le soluzioni saline ipertoniche, che non devono essere utilizzate in pazienti disidratati, ma possono essere utili nel trattamento dello shock quando sussiste un trauma cranico.

La terza relazione della dott.ssa Valtolina è stata dedicata alla gestione della chetoacidosi diabetica, una delle emergenze endocrinologiche più comuni nel gatto. I segni clinici associati sono letargia, anoressia, vomito, poliuria e polidipsia, perdita di peso e alle volte è possibile apprezzare un forte odore di acetone nell’expirium. La chetoacidosi diabetica può essere diagnosticata tramite l’esame fisico e con esami di laboratorio di base che confermino la presenza di iperglicemia, acidosi metabolica e presenza di chetoni nel siero e nelle urine (utilizzando il dipstick urinario). La terapia d’elezione è quella con insulina, ma è importante valutare le alterazioni elettrolitiche e correggerle prima di impostarla. Alcuni pazienti, infatti, possono presentarsi ipercaliemici o ipernatremici, altri iopcaliemici e ipofosfatemici e sviluppare anemia.

Il trattameno medico si deve inizialmente concentrare sulla correzione delle alterazioni emodinamiche e della disidratazione, sulla correzione delle alterazioni elettrolitiche e sulla somministrazione di insulina. Poiché la risposta dell’animale all’insulina è varia, è consigliato utilizzare quella ad effetto breve. Quando l’animale ha superato la crisi, è negativo ai chetoni ed è in grado di assumere spontaneamente l’alimento, è possibile passare all’insulina ad azione prolungata. In emergenza vi sono due protocolli per la somministrazione di insulina, iniezioni intramuscolari ogni ora o in infusione continua. Inoltre dovrebbero essere utilizzati antibiotici ad ampio spettro, antiemetici se necessario, e il supporto nutrizionale tramite sonda.

La giornata si è conclusa con la relazione del dott. Giuliano Ravasio: “Terapia del dolore nel paziente felino: complessità della valutazione del dolore e sua gestione farmacologica”. Il controllo del dolore è di fondamentale importanza, in quanto è in grado di influenzare il normale comportamento dell’animale portando ad anoressia/disoressia, aggressività, depressione, alterazione della minzione e della defecazione, alterazione dei rapporti con l’uomo e con altri animali. Dal punto di vista fisiopatologico, il dolore aumenta l’attività del sistema nervoso simpatico, favorendo la liberazione di catecolamine, e predisponendo a tachicardia ed ipertensione. Inoltre il dolore cronico altera il normale metabolismo e l’attività neuroendocrina. Tutto questo risulta in uno stress continuo per l’animale. Il dott. Ravasio si è inoltre soffermato sul concetto di allodinia, ovvero lo sviluppo di memoria del dolore, che si crea quando il dolore è cronico, ed è sufficiente uno stimolo minimo per scatenare una risposta dolorifica importante. Molti interventi di routine, come l’ovarioisterectomia, vengono sottovalutati sotto questo punto di vista.

Il dolore postoperatorio dipende dall’abilità del chirurgo e dalla sede dell’intervento. Ad esempio il dolore più intenso è provocato da interventi a livello di addome superiore, un dolore più lieve ma più duraturo è provocato da interventi all’addome inferiore, mentre un dolore di media entità è provocato da interventi ad arti e colonna.
I farmaci che più frequentemente vengono utilizzati per il controllo del dolore sono gli oppiacei, soprattutto quelli a durata maggiore e gli alfa 2 agonisti. I FANS possono essere utilizzati nel gatto, ma con alcune precauzioni e associati ad anti H2. Molto efficaci sono anche alcuni oppioidi di sintesi.

La seconda giornata è stata aperta dalla Prof.ssa Paola Scarpa (DVM, PhD, SCMPA, Milano) con l’argomento “CKD 4° stadio. Il paziente uremico: valutazione clinica e di laboratorio sino alla proposta di ricovero”. La Prof.ssa Scarpa ha riportato la stadiazione della CKD proposta dall’IRIS (nternational Renal Interest Society), secondo la quale la CKD consiste in un danno renale persistente da almeno 3 mesi con o senza riduzione della velocità di filtrazione glomerulare, oppure in una riduzione della stessa di oltre il 50% che persiste da più di 3 mesi. Nel 4° stadio il soggetto sviluppa uremia, ed è nella fase più critica, in un conclamato stato di insufficienza renale, con valori di creatinina sierica > 5,0 mg/dl. Il 30% di questi pazienti ha circa 15 anni di età. I tempi di sopravvivenza si allungano quanto più precocemente è stata fatta la diagnosi e iniziata la terapia medica. Quest’ultima è volta a preservare l’equilibrio idro-elettrolitico e acido-base del paziente e ad ostacolare l’insorgenza di iperparatiroidismo, ipertensione e proteinuria.

Il trattamento per questi pazienti prevede un adeguato apporto nutrizionale, la somministrazione di chelanti il fosforo in caso di iperfosforemia persistente, di amlodipina in caso di ipertensione arteriosa e di ace-inibitori in presenza di proteinuria. Il rilievo di vomito, disoressia, anemia microcitica, potrebbe suggerire la presenza di una gastroduodenite emorragica, quindi è consigliata la somministrazione di antistaminici anti-H2; l’eritropoietina viene presa in considerazione in presenza di un’anemia normocromica normocitica non rigenerativa e di un PCV minore di 20.

Quando è necessaria l’ospedalizzazione? Nelle prime fasi, in presenza di gastrite uremica o anemia il trattamento può essere fatto dal proprietario “at home”. In 4° fase, quando compaiono ipertensione, acidosi metabolica, debolezza muscolare data da ipopotassiemia e letargia, il ricovero è necessario, in quanto il paziente deve essere costantemente monitorato e la terapia deve essere modificata in base alle risposte dello stesso. La richiesta del ricovero, nonostante i soggetti siano affetti da patologia cronica progressiva ed irreversibile, è legato alla necessità di correggere gli squilibri idro-elettrolitici e acido-base e ad evitare la malnutrizione.

Successivamente la Dott.ssa Chiara Valtolina ha approfondito l’argomento affrontando la terapia e la gestione del paziente uremico. Gli animali con insufficienza renale che non manifestano segni clinici gravi, vengono gestiti a casa dal proprietario con l’ausilio di diete specifiche renali, fluidi sottocute e supplementazione di potassio e controllo dell’ipertensione con amlodipina. Altri animali vengono portati alla visita in stato di scompenso acuto dell’insufficienza renale cronica. L’esame obiettivo generale e un’attenta valutazione dell’apparato cardiocircolatorio sono il passo iniziale nella gestione di questi pazienti. Alcuni, infatti, possono presentare una patologia cardiaca sottostante, data dall’ipertensione sistemica, dall’anemia cronica, o da patologie cardiache primarie, ed essere predisposti a scompenso durante la fase di re-idratazione, sviluppando edema polmonare ed effusione pleurica. Il passo successivo è effettuare gli esami di laboratorio, che devono comprendere: profilo biochimico ed ematologico, valutazione degli elettroliti, dell’emogas venoso, esame biochimico e microbiologico delle urine, valutazione dl rapporto proteine urinarie e creatinina urinaria.

La fluidoterapia, sempre per via endovenosa, è la parte iniziale del trattamento e deve essere regolata e modificata in base alla produzione urinaria. La correzione della disidratazione deve essere effettuata in 12-24 ore, con soluzione fisiologica di sodio cloruro o di Ringer lattato, oppure con il giudizioso utilizzo di ipotoniche associate a quelle isotoniche. La correzione può essere fatta in modo più conservativo nei soggetti cardiopatici. Se sono evidenti segni di ipervolemia o di scompenso cardiaco o se la produzione urinaria rimane inferiore ai 0,5 ml/Kg/h, si utilizzano diuretici d’ansa o mannitolo. L’acidosi metabolica può essere corretta con la sola fluidoterapia e reidratazione, ma alcuni animali (Ph< 7,2 dopo fluidoterapia) richiedono la somministrazione di bicarbonato. Il potassio può essere integrato aggiungendo potassio cloruro alla fluidoterapia assicurandosi che la velocità di somministrazione non superi i 0,5 mEq/L/h. Se è presente una severa anemia, tale da causale alterazione della volemia, deve essere presa in considerazione una trasfusione di sangue oppure il trattamento con eritropoietina se l’ematocrito è inferiore al 20%. Per controllare la gastrite uremica si somministrano antiemetici, inibitori della pompa protonica e/o antistaminici. In caso di anoressia è raccomandato posizionare una sonda esofagea.

La Dott.ssa Valtolina ha proseguito con la relazione “Trattamento dell’insufficienza renale acuta nel gatto”. Le tre forme di più comune riscontro nel gatto sono l’insufficienza pre-renale, secondario ad ipoperfusione, intrinseca, causata da nefrotossine o da ischemia, e post-renale, da ostruzione del flusso urinario. La procedura da seguire per arrivare alla diagnosi è quella già descritta per il paziente in crisi uremica. Il trattamento iniziale del paziente deve essere volto a ristabilire e a mantenere l’euvolemia; la diuresi chimica, od osmotica, non dovrebbe mai essere iniziata in un animale disidratato o ipovolemico, anche se la produzione urinaria è bassa. La soluzione da infondere è cristalloide isotonica e la velocità dipende dalla percentuale di disidratazione. Il paziente deve essere continuamente monitorato, per evitare complicazioni associate all’ipervolemia; i gatti sono soggetti a sviluppare sovraccarico idrico, specialmente se oligo-anurici. Si procede quindi con la correzione degli squilibri acido-base ed elettrolitici. Nei soggetti in cui la produzione urinaria è normale o aumentata e nei soggetti in cui si è ottenuta la risoluzione dell’oligo-anuria in poliuria, la fluidoterapia deve essere reinstaurata e continuata fino alla risoluzione dell’azotemia. Quando la terapia medica risulta inadeguata o insufficiente al miglioramento della condizione del paziente e la prognosi diventa grave, l’eutanasia dovrebbe essere discussa con i proprietari. Tuttavia, animali in queste condizioni potrebbero beneficiare della dialisi peritoneale.

La dialisi peritoneale è considerata come una procedura di salvataggio, atta a sostituire la funzionalità escretoria del rene nei casi in cui l’animale non risponde alla terapia medica aggressiva. Permette l’eliminazione dalla circolazione di soluti e sostanze tossiche azotate accumulate durante l’insufficienza renale acuta, attraverso il peritoneo che funziona come membrana semipermeabile tra la circolazione sistemica e una soluzione elettrolitica fisiologica contenente destrosio introdotta in cavità addominale. Questo avviene grazie al movimento dinamico di fluidi e soluti tra il compartimento extracellulare, la membrana peritoneale e la soluzione introdotta, mediante il processo di diffusione, convenzione e ultrafiltrazione. La dialisi peritoneale è una tecnica che richiede un lavoro intenso ed un coinvolgimento continuo da parte del medico veterinario, una buona collaborazione del paziente ed il proprietario deve essere pronto ad impegnarsi sia economicamente che emotivamente senza la garanzia di un risultato positivo. Per questi motivi è necessario effettuare un’accurata selezione del paziente.

La procedura si basa sull’inserimento di un catetere in cavità peritoneale (con posizionamento percutaneo o chirurgico) collegato a un sistema a “Y” o ad un sistema di drenaggio attivo intermittente. La soluzione di dialisi è una soluzione cristalloide contenente 1,5% di destrosio. Si possono utilizzare soluzioni ipertoniche al 2,5% o al 4,5% ma per brevi periodi di tempo perché possono causare disidratazione. Il volume da infondere per ciclo è di 15-20 ml/Kg nelle prime 24 ore e 30-40 ml/Kg nei giorni successivi. Il trattamento continua fino a che la produzione di urina aumenta e l’animale è in grado di mantenere l’equilibrio idro-elettrolitico con la sola terapia medica. Sussistono però numerose complicazioni, come l’ostruzione dl catetere, formazione di un edema sottocutaneo, ipoalbuminemia e squilibri idro-elettrolitici secondari. Inoltre, è di fondamentale importanza il mantenimento di una costante asepsi per diminuire l’insorgenza di complicanze settiche.

La sessione pomeridiana si è aperta affrontando il tema dell’anestesia del paziente felino nefropatico, con il Dott. Giuliano Ravasio che ha mostrato le linee guida per un corretto approccio anestesiologico anche nei pazienti critici. L’insufficienza renale, infatti, influenza in modo considerevole l’anestesia. L’emivita plasmatica dei farmaci e dei loro metaboliti escreti per via renale può aumentare e l’uremia e l’acidemia alterano il legame farmaco-proteico, risultando in un aumento della concentrazione ematica rispetto al paziente normale. E’ bene quindi utilizzare una dose inferiore di farmaco in modo che il suo effetto non sia prolungato. Molto importante è la stabilizzazione del paziente prima di iniziare qualunque procedura. La premedicazione non deve essere eccessiva, evitare la ketamina in quanto porta all’aumento delle catecolamine circolanti e all’aumento delle resistenze periferiche e i metaboliti attivi sono escreti per via renale. Evitare anche gli alfa2 agonisti, poiché aumentano l’escrezione di potassio e la diuresi, ed hanno attività antinsulinica. Molto utilizzati sono invece gli oppioidi. Per quanto riguarda l’induzione è consigliato l’uso di propofol ad effetto. Tutti i farmaci anestetici diminuiscono la velocità di filtrazione glomerulare, pertanto durante l’anestesia è importante mantenere la pressione intorno ai 70-80 mmHg, usando eventualmente dopamina o dobutamina. E’ anche molto utile cateterizzare il paziente per monitorare la quantità di urina prodotta.

Successivamente la Dott.ssa Silvia Chinosi (Med Vet, PhD, Milano) ha affrontato l’argomento del paziente felino nefropatico dal punto di vista dell’ecografista. Ma quali indicazioni può dare questo tipo di procedura? Innanzitutto consente una valutazione completa del soggetto, e in caso di iperazotemia pre-renale è possibile effettuare una valutazione ecocardiografica per verificare la presenza di patologie cardiache sottostanti. Inoltre si possono riscontrare eventuali trombi all’interno dei vasi renali o di masse extravascolari. La valutazione ecografica è molto utile in quanto permette di indirizzare il medico veterinario verso un approccio di tipo medico o di tipo chirurgico. Nel primo caso troviamo soggetti con iperazotemia renale primaria che possono essere affetti da riacutizzazione di patologie croniche, presentando un quadro ecografico indicativo di nefropatia cronica, che può variare da una semplice iperecogenicità corticale fino ad un aspetto a “rene grinzo” o rene policistico; oppure soggetti con nefromegalia ed ecogenicità corticale variabile dove è possibile sospettare patologie infiltrativi come il linfoma. L’approccio chirurgico, invece, può essere indicato in soggetti con una massa a carico di uno dei due reni, in presenza di urolitiasi, ostruzioni extra o intra-luminali o dalla rottura delle vie escretrici.

Le due relazioni successive, che hanno chiuso il seminario, sono state entrambe presentate dal Dott. Ravasio e dalla Dott.ssa Valtolina. Nella prima relazione sono state date le linee guida per stabilizzare il paziente felino ostruito prima di “bussare alla porta del chirurgo”. L’ostruzione uretrale nel gatto è, infatti, una delle condizioni più comuni che il medico veterinario deve affrontare. E’ una patologia critica ma potenzialmente trattabile e la percentuale di successo dipende da una rapida e meticolosa valutazione delle condizioni cliniche del paziente e dalla corretta stabilizzazione del paziente prima di procedere con l’anestesia e alla disostruzione uretrale. In un recente studio retrospettivo, a proposito dell’ostruzione uretrale nel gatto, emergeva che il 12% dei soggetti presenta alterazioni elettrolitiche (concentrazione di potassio sierico >8mEq/L) e metaboliche gravi (Ph <7,2). Inoltre, una temperatura di 35-35,9°C e una frequenza cardiaca inferiore a 120 bpm, avevano una specificità del 100% per la presenza di ipercaliemia grave. In questo caso la valutazione ECG e degli elettroliti è importante. Se l’ECG mostra severe alterazioni della morfologia del ritmo cardiaco, la correzione di quest’ultimo deve avere la precedenza su ogni altro trattamento.

Per stabilizzare il paziente è importante ottenere l’accesso venoso e cominciare la fluidoterapia preferibilmente con Ringer lattato, inizialmente tramite boli di 10 ml/Kg in 20 minuti. Nei gatti con compromissione cardiovascolare è fondamentale somministrare calcio gluconato per proteggere il miocardio dagli effetti tossici dell’ipercalcemia. Quando la fluidoterapia non è sufficiente a diminuire la concentrazione plasmatica del potassio, si può ricorrere alla somministrazione di insulina e destrosio. E’ importante monitorare e correggere la temperatura corporea e somministrare un analgesico, ideale una bassa dose di oppioide. La cistocentesi è raramente necessaria ed è associata a complicazioni gravi. La procedura d’elezione è la cateterizzazione uretrale, che deve essere fatta con l’animale anestetizzato e rispettando le regole dell’asepsi. Una volta posizionato il catetere in vescica, è bene raccogliere un campione di urina per le analisi, lavare accuratamente la vescica con soluzione fisiologica sterile e lasciare il catetere in situ collegato ad un sistema di raccolta chiuso.

A seguire, la seconda ed ultima relazione della giornata: “ Il paziente ostruito, tutto ciò che dovete sapere e fare dopo che il paziente è uscito dalla sala operatoria”. Il gatto disostruito richiede un costante monitoraggio per almeno 24-48 ore successive alla procedura, in quanto l’azotemia “post renale” persiste per almeno 12-24 ore dopo la disostruzione. Il catetere urinario deve essere mantenuto per almeno 24-72 ore e deve essere collegato ad un sistema chiuso e mantenuta la sterilità. L’utilizzo dell’antibiotico ad ampio spettro non è raccomandato come pratica routinaria, a meno che l’antibiogramma non evidenzi un’infezione già in atto, in quanto aumenta la possibilità di sviluppo di infezioni batteriche resistenti. Molta attenzione deve essere posta ad un fenomeno chiamato diuresi post-ostruttiva, causa comune di poliuria (la produzione urinaria può aumentare fino a 20 ml/Kg/h). Le tre cause principali, che contribuiscono a questo fenomeno, sono: alterata funzionalità del tubulo prossimale del rene, alterata risposta del tubulo collettore distale all’ormone antidiuretico e lo sviluppo di una diuresi osmotica. La diuresi post-ostruttiva può portare a severe alterazioni dell’equilibrio idrico e a grave disidratazione. Per questo motivo è fondamentale monitorare nelle 24-48 ore post disostruzione la quantità di urina prodotta dal paziente, per poter regolare la quantità di fluidi da infondere.

L’analgesia dell’animale è di fondamentale importanza. Sono utilizzati principalmente oppioidi come la buprenorfina o il metadone che vengono ben tollerati dal paziente felino. Se l’infiammazione uretrale è molto grave, è possibile la somministrazione di FANS, e se la minzione risulta difficoltosa è consigliato l’utilizzo di farmaci che diminuiscono il tono della muscolatura uretrale, come dantrolene e fenossibenzamina. E’ molto importante avvisare il proprietario che il gatto potrebbe andare incontro a nuovi episodi di ostruzione uretrale, quindi è consigliata una dieta specialistica e aumentare la quantità d’acqua nel cibo.





Lucia Parena, Med Vet, libero professionista di Torino ha fornito il presente testo.

Maria Grazia Monzeglio Med Vet PhD
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Quando ospedalizzare il paziente felino?Il day-hospital, la terapia intensiva e la necessità di ospedalizzazione del paziente felino sono stati il tema di un Seminario nazionale organizzato da SCIVAC in collaborazione con SIMEF e SINUV che si è tenuto a Padova il 3 e 4 ottobre scorsi. Il programma scientifico prevedeva, nella prima giornata, l’approfondimento della gestione del ricovero del paziente felino sia in day-hospital che durante la lungodegenza; la seconda giornata è stata interamente dedicata alle patologie dell’apparato urinario.

La prima giornata si è aperta con la relazione della Dott. Clara Palestrini (Med Vet, PhD, Spec Etologia Applicata e Benessere Animale, Dipl ECVBM-CA, Milano) in cui è stato approfondito il concetto di stress come un meccanismo adattativo per la sopravvivenza dell’animale. La fonte dello stress è definita “stressore”. La risposta di un organismo ad uno stressore dà l’avvio a cambiamenti fisiologici (aumento dell’attività del sistema autonomo simpatico e diminuzione del parasimpatico) e cambiamenti comportamentali (fight, flight, freeze) che hanno lo scopo di predisporre l’organismo e massimizzare l’abilità dell’animale nella risposta al cambiamento.

Quando l’animale non riesce a sottrarsi alla fonte di stress questo diventa cronico, ed i comportamenti anormali possono rapidamente diventare una risposta appresa allo stressore o a stimoli che lo presagiscono. Uno stress incontrollato può determinare lo sviluppo di attività di sostituzione (continuo leccamento e grooming) e di comportamenti compulsivi, (fobie, aggressività, il perpetuarsi di risposte fisiologiche correlate allo stress) che possono avere effetti deleteri o patologici sull’organismo, come l’aumento continuo della cortisolemia o lo sviluppo della cistite idiopatica felina.

Indubbiamente una delle situazioni più stressanti che un animale, in particolare il gatto, può vivere, sono l’ospedalizzazione ed il rientro a casa dopo una lunga degenza. Il compito del veterinario è quindi di ridurre il più possibile gli eventi stressanti durante il ricovero del paziente tenendolo lontano da rumori, cani, evitando l’uso di gabbie di contenzione e premiando l’animale con del cibo quando è possibile. E’ inoltre molto importante istruire il proprietario su come dovrà comportarsi per reintrodurre il gatto in casa in particolare se sono presenti altri animali.

La seconda relazione della giornata, esposta dal Dott. Giuliano Ravasio ( Med Vet, Dottore di Ricerca, Milano), ha affrontato il tema del paziente felino aggressivo e della sua contenzione farmacologica. La scelta del protocollo anestetico da utilizzare, afferma il Dott Ravasio, deve essere effettuata in base allo stato clinico del paziente, al temperamento, al tipo di procedura da effettuare e alla sua durata, e deve garantire un adeguato controllo del dolore pre- e postoperatorio. Generalmente è consigliato utilizzare categorie farmacologiche differenti che svolgono un’azione sinergica tra loro, in modo da limitare i dosaggi e gli effetti collaterali dei farmaci ed aumentando l’efficacia d’azione. La contenzione farmacologica si rende necessaria ogni qualvolta la manipolazione dell’animale, in particolare nei pazienti “inavvicinabili”, porti ad una condizione stressante, in grado di mettere in pericolo la vita del paziente stesso.

Nell’ottica dell’anestesia multimodale si possono utilizzare associazioni a bassi dosaggi di oppioidi (effetto sedativo e analgesico), benzodiazepine (effetto miorilassante e ipnotico) ed alfa 2 agonisti (effetto sedativo, analgesico e miorilassante). Si dovrà porre particolare attenzione ai pazienti con dubbia funzionalità cardiocircolatoria.

Le tre relazioni seguenti sono state presentate dalla Dott.ssa Chiara Valtolina (Med Vet, Dottore di Ricerca, MRCVS, Londra (UK)). Con la prima è stato discusso il tema della nutrizione del gatto anoressico, rispondendo al quesito quando e come iniziare il supporto nutrizionale. Il “digiuno da stress”, infatti, porta allo sviluppo di uno stato catabolico, caratterizzato da un’alterazione del metabolismo energetico basale, compromissione della funzionalità immunologica, perdita di massa magra e diminuita capacità riparativa tissutale. Inoltre, nella popolazione felina, l’anoressia prolungata può portare allo sviluppo della lipidosi epatica. Il supporto nutrizionale, quindi, deve essere iniziato non appena l’animale è stabilizzato dal punto di vista emodinamico ed elettrolitico ed in tutti i pazienti che sono anoressici/disoressici da tre o quattro giorni.

La scelta può ricadere sulla nutrizione enterale o parenterale. La prima scelta dovrebbe essere sempre la nutrizione enterale, perchè è la più fisiologica. Vengono utilizzati a tale scopo il sondino naso-esofageo, la sonda esofagea, il tubo gastrostomico e il sondino digiunostomico. La nutrizione parenterale è invece indicata quando vi sono specifiche controindicazioni all’utilizzo dell’apparato gastroenterico, ad esempio vomito continuo, pancreatite, malassorbimento. Viene suddivisa in totale (copre il 100% del fabbisogno calorico giornaliero)e periferica o parziale( apporta solo il 40-60% del fabbisogno). La nutrizione parenterale totale, utilizzando soluzioni con un’osmolarità molto elevata rispetto a quella del plasma, necessita di un catetere venoso centrale; la nutrizione periferica invece può essere somministrata attraverso un catetere venoso periferico.

Le soluzioni utilizzate contengono amminoacidi, destrosio in diverse concentrazioni e lipidi. Le complicazioni associate possono essere meccaniche, settiche e metaboliche, tra queste la sindrome da rialimentazione (diminuzione delle concentrazioni plamatiche di K e P data da un eccessivo aumento di insulina) e iperglicemia.

La dott.ssa Valtolina ha proseguito trattando l’argomento della fluidoterapia, mettendo a confronto le varie vie di somministrazione e dando indicazioni sulle possibili soluzioni da infondere. Ha inoltre sottolineato che la fluidoterapia è da considerarsi come un farmaco, quindi i suoi effetti devono essere costantemente monitorati per apprezzarne i benefici e le possibili complicazioni ad esso associate, e di conseguenza per modificare e riadattare il piano terapeutico alle esigenze del paziente.

Per pianificare correttamente la fluidoterapia è estremamente importante apprezzare la differenza tra ipoperfusione e disidratazione. L’ipoperfusione si riferisce ad un deficit circolatorio, che risulta in un’inadeguata distribuzione di ossigeno e nutrienti ai tessuti ( shock ipovolemico e distributivo). In questo caso è necessario intervenire somministrando dei boli di fluido (cristalloidi, colloidi o prodotti ematici) in un breve periodo di tempo, per ripristinare la volemia. La disidratazione, invece, è una riduzione dell’acqua libera nell’organismo, o la perdita di acqua e soluti in eccesso. A seconda della percentuale di disidratazione i pazienti mostreranno segni clinici diversi, fino allo shock ipovolemico quando la percentuale supera il 12-15%. In questo caso le soluzioni di prima scelta sono le soluzioni cristalloidi bilanciate per ripristinare la concentrazione di fluidi nei comparti intracellulare e interstiziale.

La quantità di fluido da infondere viene calcolata usando la formula: (peso corporeo (Kg) x percentuale di disidratazione (deficit)) + estimate perdite (ml) + fluido di mantenimento (ml) = ml totali, da somministrare in 12-36 ore. Le vie a disposizione sono: la via orale, che è la più fisiologica ma può essere utilizzata solo per il mantenimento quando il paziente è stabile; la via sottocutanea, utilizzata solo per il mantenimento e in casi di disidratazione lieve; la via endovenosa, che è la prima scelta nel paziente critico perché dà la possibilità di infondere grandi quantità di fluidi con un rapido assorbimento; la via intraossea, da utilizzare solamente nei cuccioli. Le soluzioni utilizzate sono: le soluzioni cristalloidi isotoniche, che si distribuiscono rapidamente nello spazio interstiziale; le soluzioni colloidali, che rimangono a lungo nello spazio vascolare, utili quando i cristalloidi non sono sufficienti per ristabilire l’equilibrio emodinamico; le soluzioni saline ipertoniche, che non devono essere utilizzate in pazienti disidratati, ma possono essere utili nel trattamento dello shock quando sussiste un trauma cranico.

La terza relazione della dott.ssa Valtolina è stata dedicata alla gestione della chetoacidosi diabetica, una delle emergenze endocrinologiche più comuni nel gatto. I segni clinici associati sono letargia, anoressia, vomito, poliuria e polidipsia, perdita di peso e alle volte è possibile apprezzare un forte odore di acetone nell’expirium. La chetoacidosi diabetica può essere diagnosticata tramite l’esame fisico e con esami di laboratorio di base che confermino la presenza di iperglicemia, acidosi metabolica e presenza di chetoni nel siero e nelle urine (utilizzando il dipstick urinario). La terapia d’elezione è quella con insulina, ma è importante valutare le alterazioni elettrolitiche e correggerle prima di impostarla. Alcuni pazienti, infatti, possono presentarsi ipercaliemici o ipernatremici, altri iopcaliemici e ipofosfatemici e sviluppare anemia.

Il trattameno medico si deve inizialmente concentrare sulla correzione delle alterazioni emodinamiche e della disidratazione, sulla correzione delle alterazioni elettrolitiche e sulla somministrazione di insulina. Poiché la risposta dell’animale all’insulina è varia, è consigliato utilizzare quella ad effetto breve. Quando l’animale ha superato la crisi, è negativo ai chetoni ed è in grado di assumere spontaneamente l’alimento, è possibile passare all’insulina ad azione prolungata. In emergenza vi sono due protocolli per la somministrazione di insulina, iniezioni intramuscolari ogni ora o in infusione continua. Inoltre dovrebbero essere utilizzati antibiotici ad ampio spettro, antiemetici se necessario, e il supporto nutrizionale tramite sonda.

La giornata si è conclusa con la relazione del dott. Giuliano Ravasio: “Terapia del dolore nel paziente felino: complessità della valutazione del dolore e sua gestione farmacologica”. Il controllo del dolore è di fondamentale importanza, in quanto è in grado di influenzare il normale comportamento dell’animale portando ad anoressia/disoressia, aggressività, depressione, alterazione della minzione e della defecazione, alterazione dei rapporti con l’uomo e con altri animali. Dal punto di vista fisiopatologico, il dolore aumenta l’attività del sistema nervoso simpatico, favorendo la liberazione di catecolamine, e predisponendo a tachicardia ed ipertensione. Inoltre il dolore cronico altera il normale metabolismo e l’attività neuroendocrina. Tutto questo risulta in uno stress continuo per l’animale. Il dott. Ravasio si è inoltre soffermato sul concetto di allodinia, ovvero lo sviluppo di memoria del dolore, che si crea quando il dolore è cronico, ed è sufficiente uno stimolo minimo per scatenare una risposta dolorifica importante. Molti interventi di routine, come l’ovarioisterectomia, vengono sottovalutati sotto questo punto di vista.

Il dolore postoperatorio dipende dall’abilità del chirurgo e dalla sede dell’intervento. Ad esempio il dolore più intenso è provocato da interventi a livello di addome superiore, un dolore più lieve ma più duraturo è provocato da interventi all’addome inferiore, mentre un dolore di media entità è provocato da interventi ad arti e colonna.
I farmaci che più frequentemente vengono utilizzati per il controllo del dolore sono gli oppiacei, soprattutto quelli a durata maggiore e gli alfa 2 agonisti. I FANS possono essere utilizzati nel gatto, ma con alcune precauzioni e associati ad anti H2. Molto efficaci sono anche alcuni oppioidi di sintesi.

La seconda giornata è stata aperta dalla Prof.ssa Paola Scarpa (DVM, PhD, SCMPA, Milano) con l’argomento “CKD 4° stadio. Il paziente uremico: valutazione clinica e di laboratorio sino alla proposta di ricovero”. La Prof.ssa Scarpa ha riportato la stadiazione della CKD proposta dall’IRIS (nternational Renal Interest Society), secondo la quale la CKD consiste in un danno renale persistente da almeno 3 mesi con o senza riduzione della velocità di filtrazione glomerulare, oppure in una riduzione della stessa di oltre il 50% che persiste da più di 3 mesi. Nel 4° stadio il soggetto sviluppa uremia, ed è nella fase più critica, in un conclamato stato di insufficienza renale, con valori di creatinina sierica > 5,0 mg/dl. Il 30% di questi pazienti ha circa 15 anni di età. I tempi di sopravvivenza si allungano quanto più precocemente è stata fatta la diagnosi e iniziata la terapia medica. Quest’ultima è volta a preservare l’equilibrio idro-elettrolitico e acido-base del paziente e ad ostacolare l’insorgenza di iperparatiroidismo, ipertensione e proteinuria.

Il trattamento per questi pazienti prevede un adeguato apporto nutrizionale, la somministrazione di chelanti il fosforo in caso di iperfosforemia persistente, di amlodipina in caso di ipertensione arteriosa e di ace-inibitori in presenza di proteinuria. Il rilievo di vomito, disoressia, anemia microcitica, potrebbe suggerire la presenza di una gastroduodenite emorragica, quindi è consigliata la somministrazione di antistaminici anti-H2; l’eritropoietina viene presa in considerazione in presenza di un’anemia normocromica normocitica non rigenerativa e di un PCV minore di 20.

Quando è necessaria l’ospedalizzazione? Nelle prime fasi, in presenza di gastrite uremica o anemia il trattamento può essere fatto dal proprietario “at home”. In 4° fase, quando compaiono ipertensione, acidosi metabolica, debolezza muscolare data da ipopotassiemia e letargia, il ricovero è necessario, in quanto il paziente deve essere costantemente monitorato e la terapia deve essere modificata in base alle risposte dello stesso. La richiesta del ricovero, nonostante i soggetti siano affetti da patologia cronica progressiva ed irreversibile, è legato alla necessità di correggere gli squilibri idro-elettrolitici e acido-base e ad evitare la malnutrizione.

Successivamente la Dott.ssa Chiara Valtolina ha approfondito l’argomento affrontando la terapia e la gestione del paziente uremico. Gli animali con insufficienza renale che non manifestano segni clinici gravi, vengono gestiti a casa dal proprietario con l’ausilio di diete specifiche renali, fluidi sottocute e supplementazione di potassio e controllo dell’ipertensione con amlodipina. Altri animali vengono portati alla visita in stato di scompenso acuto dell’insufficienza renale cronica. L’esame obiettivo generale e un’attenta valutazione dell’apparato cardiocircolatorio sono il passo iniziale nella gestione di questi pazienti. Alcuni, infatti, possono presentare una patologia cardiaca sottostante, data dall’ipertensione sistemica, dall’anemia cronica, o da patologie cardiache primarie, ed essere predisposti a scompenso durante la fase di re-idratazione, sviluppando edema polmonare ed effusione pleurica. Il passo successivo è effettuare gli esami di laboratorio, che devono comprendere: profilo biochimico ed ematologico, valutazione degli elettroliti, dell’emogas venoso, esame biochimico e microbiologico delle urine, valutazione dl rapporto proteine urinarie e creatinina urinaria.

La fluidoterapia, sempre per via endovenosa, è la parte iniziale del trattamento e deve essere regolata e modificata in base alla produzione urinaria. La correzione della disidratazione deve essere effettuata in 12-24 ore, con soluzione fisiologica di sodio cloruro o di Ringer lattato, oppure con il giudizioso utilizzo di ipotoniche associate a quelle isotoniche. La correzione può essere fatta in modo più conservativo nei soggetti cardiopatici. Se sono evidenti segni di ipervolemia o di scompenso cardiaco o se la produzione urinaria rimane inferiore ai 0,5 ml/Kg/h, si utilizzano diuretici d’ansa o mannitolo. L’acidosi metabolica può essere corretta con la sola fluidoterapia e reidratazione, ma alcuni animali (Ph< 7,2 dopo fluidoterapia) richiedono la somministrazione di bicarbonato. Il potassio può essere integrato aggiungendo potassio cloruro alla fluidoterapia assicurandosi che la velocità di somministrazione non superi i 0,5 mEq/L/h. Se è presente una severa anemia, tale da causale alterazione della volemia, deve essere presa in considerazione una trasfusione di sangue oppure il trattamento con eritropoietina se l’ematocrito è inferiore al 20%. Per controllare la gastrite uremica si somministrano antiemetici, inibitori della pompa protonica e/o antistaminici. In caso di anoressia è raccomandato posizionare una sonda esofagea.

La Dott.ssa Valtolina ha proseguito con la relazione “Trattamento dell’insufficienza renale acuta nel gatto”. Le tre forme di più comune riscontro nel gatto sono l’insufficienza pre-renale, secondario ad ipoperfusione, intrinseca, causata da nefrotossine o da ischemia, e post-renale, da ostruzione del flusso urinario. La procedura da seguire per arrivare alla diagnosi è quella già descritta per il paziente in crisi uremica. Il trattamento iniziale del paziente deve essere volto a ristabilire e a mantenere l’euvolemia; la diuresi chimica, od osmotica, non dovrebbe mai essere iniziata in un animale disidratato o ipovolemico, anche se la produzione urinaria è bassa. La soluzione da infondere è cristalloide isotonica e la velocità dipende dalla percentuale di disidratazione. Il paziente deve essere continuamente monitorato, per evitare complicazioni associate all’ipervolemia; i gatti sono soggetti a sviluppare sovraccarico idrico, specialmente se oligo-anurici. Si procede quindi con la correzione degli squilibri acido-base ed elettrolitici. Nei soggetti in cui la produzione urinaria è normale o aumentata e nei soggetti in cui si è ottenuta la risoluzione dell’oligo-anuria in poliuria, la fluidoterapia deve essere reinstaurata e continuata fino alla risoluzione dell’azotemia. Quando la terapia medica risulta inadeguata o insufficiente al miglioramento della condizione del paziente e la prognosi diventa grave, l’eutanasia dovrebbe essere discussa con i proprietari. Tuttavia, animali in queste condizioni potrebbero beneficiare della dialisi peritoneale.

La dialisi peritoneale è considerata come una procedura di salvataggio, atta a sostituire la funzionalità escretoria del rene nei casi in cui l’animale non risponde alla terapia medica aggressiva. Permette l’eliminazione dalla circolazione di soluti e sostanze tossiche azotate accumulate durante l’insufficienza renale acuta, attraverso il peritoneo che funziona come membrana semipermeabile tra la circolazione sistemica e una soluzione elettrolitica fisiologica contenente destrosio introdotta in cavità addominale. Questo avviene grazie al movimento dinamico di fluidi e soluti tra il compartimento extracellulare, la membrana peritoneale e la soluzione introdotta, mediante il processo di diffusione, convenzione e ultrafiltrazione. La dialisi peritoneale è una tecnica che richiede un lavoro intenso ed un coinvolgimento continuo da parte del medico veterinario, una buona collaborazione del paziente ed il proprietario deve essere pronto ad impegnarsi sia economicamente che emotivamente senza la garanzia di un risultato positivo. Per questi motivi è necessario effettuare un’accurata selezione del paziente.

La procedura si basa sull’inserimento di un catetere in cavità peritoneale (con posizionamento percutaneo o chirurgico) collegato a un sistema a “Y” o ad un sistema di drenaggio attivo intermittente. La soluzione di dialisi è una soluzione cristalloide contenente 1,5% di destrosio. Si possono utilizzare soluzioni ipertoniche al 2,5% o al 4,5% ma per brevi periodi di tempo perché possono causare disidratazione. Il volume da infondere per ciclo è di 15-20 ml/Kg nelle prime 24 ore e 30-40 ml/Kg nei giorni successivi. Il trattamento continua fino a che la produzione di urina aumenta e l’animale è in grado di mantenere l’equilibrio idro-elettrolitico con la sola terapia medica. Sussistono però numerose complicazioni, come l’ostruzione dl catetere, formazione di un edema sottocutaneo, ipoalbuminemia e squilibri idro-elettrolitici secondari. Inoltre, è di fondamentale importanza il mantenimento di una costante asepsi per diminuire l’insorgenza di complicanze settiche.

La sessione pomeridiana si è aperta affrontando il tema dell’anestesia del paziente felino nefropatico, con il Dott. Giuliano Ravasio che ha mostrato le linee guida per un corretto approccio anestesiologico anche nei pazienti critici. L’insufficienza renale, infatti, influenza in modo considerevole l’anestesia. L’emivita plasmatica dei farmaci e dei loro metaboliti escreti per via renale può aumentare e l’uremia e l’acidemia alterano il legame farmaco-proteico, risultando in un aumento della concentrazione ematica rispetto al paziente normale. E’ bene quindi utilizzare una dose inferiore di farmaco in modo che il suo effetto non sia prolungato. Molto importante è la stabilizzazione del paziente prima di iniziare qualunque procedura. La premedicazione non deve essere eccessiva, evitare la ketamina in quanto porta all’aumento delle catecolamine circolanti e all’aumento delle resistenze periferiche e i metaboliti attivi sono escreti per via renale. Evitare anche gli alfa2 agonisti, poiché aumentano l’escrezione di potassio e la diuresi, ed hanno attività antinsulinica. Molto utilizzati sono invece gli oppioidi. Per quanto riguarda l’induzione è consigliato l’uso di propofol ad effetto. Tutti i farmaci anestetici diminuiscono la velocità di filtrazione glomerulare, pertanto durante l’anestesia è importante mantenere la pressione intorno ai 70-80 mmHg, usando eventualmente dopamina o dobutamina. E’ anche molto utile cateterizzare il paziente per monitorare la quantità di urina prodotta.

Successivamente la Dott.ssa Silvia Chinosi (Med Vet, PhD, Milano) ha affrontato l’argomento del paziente felino nefropatico dal punto di vista dell’ecografista. Ma quali indicazioni può dare questo tipo di procedura? Innanzitutto consente una valutazione completa del soggetto, e in caso di iperazotemia pre-renale è possibile effettuare una valutazione ecocardiografica per verificare la presenza di patologie cardiache sottostanti. Inoltre si possono riscontrare eventuali trombi all’interno dei vasi renali o di masse extravascolari. La valutazione ecografica è molto utile in quanto permette di indirizzare il medico veterinario verso un approccio di tipo medico o di tipo chirurgico. Nel primo caso troviamo soggetti con iperazotemia renale primaria che possono essere affetti da riacutizzazione di patologie croniche, presentando un quadro ecografico indicativo di nefropatia cronica, che può variare da una semplice iperecogenicità corticale fino ad un aspetto a “rene grinzo” o rene policistico; oppure soggetti con nefromegalia ed ecogenicità corticale variabile dove è possibile sospettare patologie infiltrativi come il linfoma. L’approccio chirurgico, invece, può essere indicato in soggetti con una massa a carico di uno dei due reni, in presenza di urolitiasi, ostruzioni extra o intra-luminali o dalla rottura delle vie escretrici.

Le due relazioni successive, che hanno chiuso il seminario, sono state entrambe presentate dal Dott. Ravasio e dalla Dott.ssa Valtolina. Nella prima relazione sono state date le linee guida per stabilizzare il paziente felino ostruito prima di “bussare alla porta del chirurgo”. L’ostruzione uretrale nel gatto è, infatti, una delle condizioni più comuni che il medico veterinario deve affrontare. E’ una patologia critica ma potenzialmente trattabile e la percentuale di successo dipende da una rapida e meticolosa valutazione delle condizioni cliniche del paziente e dalla corretta stabilizzazione del paziente prima di procedere con l’anestesia e alla disostruzione uretrale. In un recente studio retrospettivo, a proposito dell’ostruzione uretrale nel gatto, emergeva che il 12% dei soggetti presenta alterazioni elettrolitiche (concentrazione di potassio sierico >8mEq/L) e metaboliche gravi (Ph <7,2). Inoltre, una temperatura di 35-35,9°C e una frequenza cardiaca inferiore a 120 bpm, avevano una specificità del 100% per la presenza di ipercaliemia grave. In questo caso la valutazione ECG e degli elettroliti è importante. Se l’ECG mostra severe alterazioni della morfologia del ritmo cardiaco, la correzione di quest’ultimo deve avere la precedenza su ogni altro trattamento.

Per stabilizzare il paziente è importante ottenere l’accesso venoso e cominciare la fluidoterapia preferibilmente con Ringer lattato, inizialmente tramite boli di 10 ml/Kg in 20 minuti. Nei gatti con compromissione cardiovascolare è fondamentale somministrare calcio gluconato per proteggere il miocardio dagli effetti tossici dell’ipercalcemia. Quando la fluidoterapia non è sufficiente a diminuire la concentrazione plasmatica del potassio, si può ricorrere alla somministrazione di insulina e destrosio. E’ importante monitorare e correggere la temperatura corporea e somministrare un analgesico, ideale una bassa dose di oppioide. La cistocentesi è raramente necessaria ed è associata a complicazioni gravi. La procedura d’elezione è la cateterizzazione uretrale, che deve essere fatta con l’animale anestetizzato e rispettando le regole dell’asepsi. Una volta posizionato il catetere in vescica, è bene raccogliere un campione di urina per le analisi, lavare accuratamente la vescica con soluzione fisiologica sterile e lasciare il catetere in situ collegato ad un sistema di raccolta chiuso.

A seguire, la seconda ed ultima relazione della giornata: “ Il paziente ostruito, tutto ciò che dovete sapere e fare dopo che il paziente è uscito dalla sala operatoria”. Il gatto disostruito richiede un costante monitoraggio per almeno 24-48 ore successive alla procedura, in quanto l’azotemia “post renale” persiste per almeno 12-24 ore dopo la disostruzione. Il catetere urinario deve essere mantenuto per almeno 24-72 ore e deve essere collegato ad un sistema chiuso e mantenuta la sterilità. L’utilizzo dell’antibiotico ad ampio spettro non è raccomandato come pratica routinaria, a meno che l’antibiogramma non evidenzi un’infezione già in atto, in quanto aumenta la possibilità di sviluppo di infezioni batteriche resistenti. Molta attenzione deve essere posta ad un fenomeno chiamato diuresi post-ostruttiva, causa comune di poliuria (la produzione urinaria può aumentare fino a 20 ml/Kg/h). Le tre cause principali, che contribuiscono a questo fenomeno, sono: alterata funzionalità del tubulo prossimale del rene, alterata risposta del tubulo collettore distale all’ormone antidiuretico e lo sviluppo di una diuresi osmotica. La diuresi post-ostruttiva può portare a severe alterazioni dell’equilibrio idrico e a grave disidratazione. Per questo motivo è fondamentale monitorare nelle 24-48 ore post disostruzione la quantità di urina prodotta dal paziente, per poter regolare la quantità di fluidi da infondere.

L’analgesia dell’animale è di fondamentale importanza. Sono utilizzati principalmente oppioidi come la buprenorfina o il metadone che vengono ben tollerati dal paziente felino. Se l’infiammazione uretrale è molto grave, è possibile la somministrazione di FANS, e se la minzione risulta difficoltosa è consigliato l’utilizzo di farmaci che diminuiscono il tono della muscolatura uretrale, come dantrolene e fenossibenzamina. E’ molto importante avvisare il proprietario che il gatto potrebbe andare incontro a nuovi episodi di ostruzione uretrale, quindi è consigliata una dieta specialistica e aumentare la quantità d’acqua nel cibo.





Lucia Parena, Med Vet, libero professionista di Torino ha fornito il presente testo.

Maria Grazia Monzeglio Med Vet PhD
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